Desigualdades en la cobertura de inmunización infantil en América Latina y el Caribeestudio ecológico-analítico y de tendencia temporal

Resumen

INTRODUCCION: La vacunación es la intervención de salud pública más costo-efectiva, pero no todos los niños se benefician de ella. La epidemiología del niño no vacunado define un marco común para la clasificación de los factores que afectan el estado de vacunación, entre estos tenemos el sistema de inmunización, comunicación e información, características familiares y el conocimiento y las actitudes de los padres. Desde el año 2010, la mitad de las regiones de la Organización Mundial de la Salud alcanzaron una cobertura estable de la población objetivo (entre 84% y 86%) con tres dosis de la vacuna contra difteria, tétanos y tosferina. Sin embargo, la cobertura todavía se mantiene por debajo de la meta global (90% o más), particularmente en las siguientes regiones: África (74%), Mediterráneo Oriental (82%) y Américas (84%), esta última, fue la única en mostrar un declive en la cobertura (de 91% a 84%) durante 2000-2019. En el año 2020, aproximadamente 17,1 millones de infantes se quedaron sin acceso a los servicios de inmunización y otros 5,6 millones están parcialmente vacunados en todo el mundo, situación que los hace vulnerables a enfermedades inmunoprevenibles potencialmente mortales. El seguimiento a los datos de cobertura y cómo estos se distribuyen según el nivel socioeconómico del hogar, la educación de la madre, el lugar de residencia, el sexo del niño y otros, permitirá identificar brechas de inmunización y a partir de ahí, priorizar y adaptar estrategias de vacunación para llegar a todos. Por otra parte, la crisis generada por la emergencia sanitaria de la pandemia de la COVID-19 ha exacerbado las desigualdades existentes en la mayoría de los países; contribuyendo a empeorar los sistemas, programas y servicios de salud, especialmente los de vacunación y por ende la salud de la población. Este trabajo tiene como objetivo analizar las tendencias de inmunización infantil según las dimensiones de la desigualdad y como han afectado a los programas de inmunización en América Latina y el Caribe. MÉTODOS: Para esta investigación se aplicó un diseño de estudio ecológico divido en tres fases; una fase descriptiva-exploratoria (Fase I) que tiene como objetivo explorar las desigualdades relacionadas con la riqueza en la cobertura de salud materno-infantil; una fase de análisis de series temporales (Fase II) que tiene como objetivo examinar los cambios en la desigualdad en la cobertura de la inmunización completa en infantes; y una fase de análisis mixto (Fase III) que tiene como objetivo analizar desempeño del sistema de inmunización de la República Dominicana antes (2019) y durante (2020) la pandemia de la COVID-19. Las fuentes de datos utilizadas para esta tesis doctoral fueron: encuestas demográficas nacionalmente representativas, reportes de cobertura administrativa de vacunación, estimaciones y proyecciones nacionales de población, reportes de desarrollo humano a nivel subnacional, boletines epidemiológicos y reportes de la COVID-19. En la Fase I, se realizó un estudio con el objetivo de explorar las desigualdades socioeconómicas en la cobertura de atención de salud reproductiva, materna, neonatal e infantil y su impacto en la reducción de la brecha en 15 países de América Latina y el Caribe, a partir de datos de encuestas demográficas entre 2001 y 2016. Medimos desigualdad absoluta y relativa para evaluar la brecha por quintil de riqueza. Utilizamos el coeficiente de correlación de Pearson para relacionar la brecha de cobertura y el riesgo atribuible poblacional. En la Fase II, se llevó a cabo un estudio para analizar las tendencias de la inmunización completa y el estado de equidad según nivel socioeconómico en la población infantil de 18 países de América Latina y el Caribe, entre 1992 y 2016. Se calculó desigualdad absoluta y relativa de la inmunización completa por quintiles de riqueza y se realizó un análisis de cambio a través del tiempo. En la Fase III, se realizó un estudio para evaluar el impacto de la pandemia de la COVID-19 en la vacunación infantil de rutina en la República Dominicana. Utilizamos media y desviación estándar como medidas de resumen y prueba t-Student para explorar diferencias. Evaluamos asociaciones a través de pruebas modelos de análisis de regresión lineal simple. RESULTADOS: Fase I: El análisis de la cobertura de intervenciones de salud reproductiva, materna, neonatal e infantil por nivel socioeconómico reveló la existencia de patrones de exclusión marginal en detrimento de las mujeres y niños de los hogares menos favorecidos en la región. La cobertura nacional del índice de cobertura compuesto fue mayor o igual a la mediana global (78,4%; IC95%: 73,1–83,6) en ocho países – Colombia, Costa Rica, República Dominicana, El Salvador, Honduras, México, Panamá y Paraguay – e incrementó significativamente a medida que se redujo la desigualdad socioeconómica (Pearson r=0,9; p<0,01). Fase II: En cuanto a la situación de la inmunización en América Latina y el Caribe, se observó que la mediana la cobertura de la inmunización completa en infantes fue de 69,9% (IC95%: 66,1–72,5). El estudio de las medidas simples de desigualdad mostró una brecha absoluta de 5,6 (IC95%: -5,1–17,7) y una brecha relativa de 1,1 (IC95%: 0,9–1,3) puntos porcentuales. Por otra parte, las medidas complejas muestran un 6,3 (IC95%: -1,3–12.3) para el Índice de Desigualdad de la Pendiente y un 1,5 (IC95%: -1,3–3,5) en el Índice de Concentración. El análisis de tendencias y cambio a través del tiempo durante el periodo 1992-2016, reveló que, en Colombia, Perú, Bolivia y El Salvador hubo un incremento en la brecha de cobertura nacional y de las disparidades entre ricos y pobres; Nicaragua, Honduras y Guyana mostraron un incremento de la brecha de cobertura nacional y una reducción de la brecha entre ricos y pobres; República Dominicana, Belice y Paraguay mostraron una disminución de la brecha en la cobertura nacional y un incremento en las disparidades entre ricos y pobres; finamente, Haití, Guatemala, Costa Rica y Ecuador mostraron una disminución de la cobertura nacional y una disminución de las disparidades entre ricos y pobres. Fase III: El análisis del desempeño del Sistema de Inmunización de la República Dominicana antes (2019) y durante la pandemia de COVID-19 (2020) reveló una reducción media de 10,4 ±3,6 puntos) porcentuales en la cobertura de todas las vacunas contempladas para el primer año de vida (cobertura nacional de tercera dosis de vacuna contra difteria, tétanos y tosferina: 2019=90,1%; 2020=81,8%); así como también un incremento del número de infantes parcialmente vacunados (n=34185; 66%) y no vacunados (n=5593; 376%). El incremento de la tasa de abandono (1,1%) fue directamente proporcional al número de casos de COVID-19 por mes. Encontramos una asociación significativa entre el cambio absoluto anual de la tercera dosis de la vacuna pentavalente y el Índice de Desarrollo Humano a nivel subnacional. CONCLUSIONES: Los países de América Latina y el Caribe muestran desigualdades socioeconómicas sustanciales en la cobertura de servicios de salud que componen el cuidado continuo de mujeres y niños. Esto subraya la necesidad de implementar políticas públicas y estrategias para promover la equidad en el acceso y la cobertura sanitaria universal, especialmente en aquellos subgrupos de la población vulnerables. Nuestros resultados sugieren que las mujeres y los niños de los hogares más pobres de los países de América Latina y el Caribe están lejos de lograr la cobertura sanitaria universal debido a las desigualdades, siendo Haití, Bolivia y Guatemala los países que necesitarían hacer un mayor esfuerzo para reducir la brecha de cobertura entre ricos y pobres. Superar las desigualdades contribuirá sustancialmente al desarrollo sostenible, mejorando los indicadores de pobreza extrema, la mortalidad materna, infantil y neonatal, entre otros indicadores considerados de injusticia social. Los países de la región requieren de futuros estudios que permitan realizar un monitoreo de las desigualdades como un componente crítico que rastrea el progreso de los Objetivos de Desarrollo Sostenible y así no dejar a nadie atrás. Por otra parte, el monitoreo de la cobertura de la inmunización completa de los infantes muestra un comportamiento similar al estudio anterior, donde se evidencian brechas de cobertura que varían ampliamente según la condición socioeconómica. En los últimos 20 años muchos países han experimentado progresos hacia la disminución de la brecha de cobertura, sin embargo, el progreso es insuficiente. Esto nos indica que todavía persisten las disparidades, por lo que se requiere de un esfuerzo especial para mejorar las condiciones de los niños de los hogares menos favorecidos. Finalmente, el análisis del impacto de la pandemia de la COVID-19 en el desempeño del sistema de inmunización de la República Dominicana reveló un deterioro significativo, en un programa de inmunización que estaba debilitado, incluso antes de la pandemia. Se necesitan de intervenciones para recuperar y mantener las coberturas perdidas de vacunación, reduciendo el riesgo de brotes de enfermedades inmunoprevenibles, especialmente en aquellas provincias con menor desarrollo humano. Se necesitan investigaciones futuras para analizar los determinantes sociales de la vacunación infantil a nivel individual y colectivo y aplicar enfoque de equidad.