Caracterización de la fractura de cadera por fragilidad en el hombre del sector sanitario de teruel

Resumen

La osteoporosis (OP) por su carácter asintomático, junto con su elevada prevalencia y cada vez mayor incidencia la han hecho merecedora de ser denominada como la epidemia silente del siglo XXI. Lo realmente trascendente del proceso patológico es la fragilidad del hueso, en progresivo aumento hasta que hace que la fractura tenga lugar ante cargas o esfuerzos mínimos. Además de esto, la OP del hombre representa un importante y creciente problema de salud que se encuentra infradiagnosticado ya que su consideración como problema de salud pública es relativamente reciente. Al igual que sucede en la mujer, aproximadamente un 60% de las fra cturas en el hombre se produce en pacientes con osteopenia. Esto nos indica que también en el hombre hay otros factores además de la densidad mineral ósea, como puede ser la calidad ósea, que son determinantes del riesgo de fractura. Destacar también que los hombres presentan índices de tratamiento significativamente inferiores a los de las mujeres. Dentro de las fracturas por fragilidad se consideran fracturas «mayores» a las de la fracción proximal del fémur o de cadera (FC), porción proximal del húmero, vértebras y fracturas distales del radio, ya que son las que más consecuencias tienen, tanto en morbimortalidad como en costes. La población masculina representa un 30% de todas las FC en el mundoconllevando además una mortalidad y una discapacidad mayor que la que ocurre en la mujer y para el 2050, se espera que la incidencia aumente en un 310%. En la Unión Europea en el año 2010, se produjeron en el hombre más de 168.000 FC, lo cual representa el 28% del número total de FC en ambos sexos. El 65% de estas fracturas se produjeron solo en cinco países, entre los que está España. Más de 20.000 hombres murieron directamente como resultado de su fractura (en un periodo de 12 meses desde su aparición) y se perdieron más de 12.000 años de vida. El costo que generó la carga, excluyendo el valor de los años de vida ajustados por calidad perdidos, fue cerca de 11,6 billones €. Objetivos: el objetivo principal fue determinar la incidencia de la fractura de cadera por fragilidad en los hombres de 65 años de edad del Sector Sanitario de Teruel y estudiar los factores demográficos, sociales y sanitarios relacionados. Como objetivos secundarios nos planteamos estudiar las características que se asocian con la FC por fragilidad; conocer la situación funcional de los pacientes y nuevas FC por fragilidad tras el alta hospitalaria; analizar la implementación de medidas farmacológicas de prevención secundaria en los pacientes y finalmente determinar la mortalidad derivada de la FC por fragilidad tanto intrahospitalaria como a lo largo del año siguiente a la misma y sus causas principales. Material y métodos: estudio observacional analítico retrospectivo de una cohorte de pacientes con FC. La población estudiada ha estado compuesta por los hombres de 65 años de edad que ingresaron en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Obispo Polanco de Teruel con diagnóstico de fractura de cadera por fragilidad entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2014. A efectos de estudio de mortalidad y estudio de refracturas de cadera se prolongó el seguimiento de los pacientes hasta el 31 de diciembre de 2015. Consideramos como exclusiones a todos aquellos casos de hombres cuyo domicilio habitual no perteneciera al Sector Sanitario de Teruel. Se estudió toda la población que cumplía los criterios de inclusión en el periodo de estudio definido, no procediendo por lo tanto la realización de ningún muestreo. Se estudiaros distintos grupos de variables: características sociodemográficas y funcionales basales; antecedentes médicos generales; antecedentes de hábitos tóxicos; antecedentes de osteoporosis y fracturas previas por fragilidad; antecedentes de enfermedades con influencia sobre el metabolismo óseo; medicación pautada previamente a la fractura con influencia sobre el metabolismo óseo; características de la fractura e ingreso en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología; ingreso en el Hospital Sociosanitario y alta hospitalaria y retorno al ámbito de la atención primaria. El análisis descriptivo se llevó a cabo utilizando la frecuencia absoluta (n) y relativa (%) para las variables cualitativas . Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar (DE) o mediana [rango intercuartílico) {RIQ), en función de la distribución normalde la variable tras la realización del test de Kolomogorov-Smirnov. El análisis bivariante se realizó mediante la chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas. La comparación de las variables cuantitativas se ha realizado mediante el test paramétricoT-student o el no paramétrico U de Mann-Whitney para muestras independientes (en función de la distribución normal) cuando se comparaban dos grupos. Para el control de las variables que pudieran actuar como confundidoras se realizó un análisis estratificado. Se analizó la correlación entre las variables cuantitativas para estudiar la asociación entre las mismas. Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman. El análisis multivalente se realizó mediante regresión logística usando como variable dependiente la mortalidad al año. Se utilizó un método de selección por pasos hacia delante {Forward St ep). Se introdujeron las variables que en el análisis bivariante tenían un valor de significación de p<0,1, junto con aquellas interacciones que, siguiendo el principio jerárquico, tuvieran significado clínico. Se seleccionaron las variables con mayor relevancia clínica que alcanzaron significación estadística en el análisis univariante, establecida en un valor de p inferior al error alfa (0,05). Se estimaron las curvas de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier, usando para la comparación de los grupos la prueba de Mantel-Haenszel (LogRank).Se consideró significación estadística cuando el p-valor fue inferior al error alfa, que para este estudio se consideró del 5%. Todo el análisis de datos se realizó con el paquete estadístico SPSS v. 21.0 {Armonk, NY: IBM Corp.; USA). Resultados: se incluyeron un total de 182 hombres con una mediana de edad de 84 (8) años sin diferencias de edad según provengan del entorno rural o urbano. La incidencia anual de FC en hombres 65 años en el Sector Teruel fue de 3,8 %o (3,1%o en el entorno rural y 4,8 %o en el urbano). El 28,6% estaban institucionalizados en el momento de la FC, con menor institucionalización en el entorno rural (p=0,031). Los que no estaban institucionalizados convivían mayoritariamente con su mujer (48,5%) en domicilios que en el 70% de los casos presentaban alguna barrera arquitect ónica. El 34,1% deambulaban sin ayudas técnicas antes de la FC. El índice de Barthel {IB) basal tenía una mediana de 80 [SO) puntos. El mayor nivel de dependencia previa solo estaba relacionado con el antecedente de demencia/deterioro cognitivo (p<0,001). No hemos encontrado relación entre el grado de dependencia con la edad o entrono rural o urbano de procedencia pero si con la institucionalización (p<0,013). Entre los antecedentes médicos estaban diagnosticados de hiperplasia benigna de próstata el 47,8%; demencia o deterioro cognitivo el 35,2%; dislipemia el 29,7%; EPOC el 28,6% y cáncer de próstata el 8,2%. Se declaraban fumadores activos el 14,8% y bebedores activos el 13,2%. Estaban diagnosticados de OP el 7,7% y tenían antecedente de fractura vertebral documentada el 7,7%, de cadera el 4,9% y de radio el 3,8%. Eran una minoría los que seguían algún tratamiento para la OP. En relación con el antecedente de enfermedades con influencia sobre el metabolismo óseo, el 57,7% eran hipertensos, el 28% diabéticos, el 18% presentaban enfermedad renal crónica y el 4,9% alguna hepatopatía crónica. El 58,8% seguían tratamiento con IBP, el 28,6% con diuréticos de asa, el 22,5% con antidepresivos, el 19,8% con neurolépticos, el 17,0% con anticoagulantes orales, el 7,7% con antiepilépticos, el 6,6% con antiandrógenos, el 4,4% con glucocorticoides orales y el 3,8% con ti roxina. Las Fe se producen mayoritariamente (50,5%) a lo largo de la mañana, sin claro predominio en ninguna de las estaciones. El 83,7% de las caídas que produjeron la FC tuvieron lugar en interiores (domicilio particular o institución). Ninguno de los pacientes estudiados alcanzaban niveles de Vit D > a 30 ng/ml. En el momento de llegar a urgencias, el 46,2 de los pacientes presentaban anemia. El 92,3% fueron intervenidos quirúrgicamente con una mediana de demora de 68 (70) horas, sin que detectemos relación de la demora quirúrgica con el filtrado glomerular, tratamientos o patologías crónicas previas. Encontramos correlación inversamente proporcional débil entre la edad y la demora quirúrgica. El 56% de los pacientes precisaron ser transfundidos y al alta del Servicio del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT), sólo el 7,6% presentaban valores normales de Hgb. El 12,1% fueron dados de alta en descarga de la extremidad fracturada.Durante el ingreso en COT el 18,7% presentaron delirium y este se relacionó con la edad (p=0,021) y el antecedente de demencia/deterioro cognitivo (p= 0,016). El ingreso en COT tuvo una mediana de duración de 9 [6) días, presentando mayor duración en los pacientes procedentes del ámbito rural (p=0,001) . Al alta, el 57,1% fueron derivados al Hospital Sociosanitario (HSS) de referencia del sect or. Al ingreso en el, un 49% presentaban una situación cognitiva normal. Tras la rehabilitación, la media del Índice de Montebello fue de 0,56 ±0,36 y la mediana de ganancia funcional de 20 (30) puntos. El 51,1% al alta presentaban dependencia leve pero el 18,2% concluyeron limitados a una vida cama-sill ón. La mortalidad a lo largo del proceso hospitalario global (COT+HSS) fue del 10,9%. El 15,5% de los pacientes que vivían en domicilios particulares fueron institucionalizados como consecuencia de la FC, encontrando relación entre esta consecuencia y el número de errores en el Cuestionario de Pfeiffer (p= 0,028). El 59,7% fueron dados de alta sin ningún tratamiento de prevención secundaria y durante el tiempo que se siguió a los pacientes, un 6% presentaron una nueva FC. Al año de la FC habían fallecido el 34% de los paciente s, encontrando relación con la edad (p =0,003), el 18 basal (p>0,001), el tratamiento conservador de la FC (p=0,001), la demora quirúrgica (p=0,021) y el 18 al alta de COT (p>0,001). La primera causa que desencadenó el fallecimiento fue la patología cardiovascular (28%) y el lugar más frecuente de muerte fue el hospital {52,3%) . Conclusiones: la incidencia anual de FC en hombres <!:65 años fue de 3,8 %o para el total del Sector Teruel; 3,1 %o en el entorno rural y 4,8 %o en el urbano.La mediana de edad fue elevada, sin diferencias entre el entorno rural y urbano, con una alta proporción de hombres institucionalizados, más frecuentemente en el entorno urbano . La forma más habitual de convivencia en los no institucionalizados era con su mujer, en domicilios que presentaban barreras arquitectónicas . Al alta del Servicio de COT la inmensa mayoría de los pacientes presentaban un grado de dependencia al menos moderada . Los que fueron derivados al Hospital So ciosanitario, tenían al alta en la mitad de los casos una dependencia leve o eran independiente s. Durante el periodo de seguimiento, 8 pacientes presentaron una fractura en la cadera contralateral. A menos de la mitad de los pacientes se les pautó tratamiento preventivo de nuevas fracturas por fragilidad . El 10,9% de los pacientes fallecieron durante la hospitalización consecuencia de la FC y al año de la misma habían fallecido el 34%. El lugar más habitual en el que se produjo el éxitus fue el hospital y las causas más fr ecuentes fueron las que podemos englobar en el grupo de procesos cardiovasculares .