Relación entre el estado cognitivo, las deficiencias sensoriomotoras, el control postural y el aprendizaje motor en pacientes con hemiparesia post-acv

Resumen

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial. Esta condición puede provocar deficiencias motoras, sensoriales y cognitivas, así como alteraciones en el control postural y dependencia en las actividades de la vida diaria (AVD). A pesar de este daño cerebral, el cerebro tiene la posibilidad de recuperarse gracias a los vigentes mecanismos de neuroplasticidad, que pued en potencializarse en respuesta a una reorganización neuronal espontánea o un proceso de rehabilitación. El estado cognitivo, que podría jugar un rol fundamental en la recuperación del ACV, generalmente no recibe gran preponderancia en el proceso de evaluación y tratamiento. Esta podría ser u na importante función considerando que tras un ACV el paciente, mediante neuroplasticidad, puede generar un aprendizaje de patrones funcionales o compensaciones que puede influir en el desempeño de sus tareas diarias. Por otro lado, el aprendizaje motor (AM) es un proceso, vinculado a mecanismos cognitivos y neuroplásticos, que en los últimos años ha generado gran interés en la rehabilitación del ACV. Sus diversos principios y mecanismos neurofisiológicos han sido ampliamente estudiados en sujetos sanos. Si se contempla que los pacientes con ACV gozan de gran neuroplasticidad y que el AM está asociado a este proceso neuronal, se podría inferir que el aprendizaje y reaprendizaje de tareas o habilidades funcionales pu ede promoverse bajo la aplicación de los principios del AM. El objetivo de este estudio está dividido en 3 vertientes: Primero, examinar el desempeño en las AVD y el estado cognitivo de los pacientes; Segundo, analizar el desempeño motor en tareas funcionales entrenadas bajo principios del AM y determinar su relación con el estado cognitivo, la dependencia en las AVD y los factores clínicos del ACV; Tercero, evaluar la sobrecarga del familiar de los pacientes, especialmente en relación al estado cognitivo y la dependencia en las AVD. Se realizó un estudio observacional, analítico y transversal. En los pacientes, se utilizó el Mini Mental State Examination (MMSE), el Montreal Cognitive Assessment (MoCA) y el Indice de Barthel (IB). Las pruebas entrenadas bajo los principios del AM (Observación, aprendizaje sin errores, entrenamiento repetitivo y feedback) fueron el Timed Up and Go Test (TUG) y el Four Square Step Test (FSST). Se consideraron estas pruebas debido a que requieren habilidades y patrones funcionales muy similares a los utilizados en gran parte de las tareas diarias. El AM se valoró a través del desempeño motor mediante el tiempo de realización de la prueba en el TUG y el FSST y el registro de errores preestablecidos en el FSST (Secuencia incorrecta, contacto con bastones y realización de giros). En el TUG se aplicaron 4 ensayos (3 ensayos bajo tarea simple y 1 ensayo bajo doble tarea) y en el FSST 5 ensayos. Por otro lado, en el familiar se evaluó la sobrecarga de los cuidados mediante la escala de Zarit (EZ). En el SPSS Stadistic versión 23 se utilizó la correlación de Pearson, la correlación de Spearman, la t-student para muestras relacionadas e independientes y la prueba de McNemar. El nivel de significancia contemplado fue p<0.05. En total, se evaluaron 62 pacientes con ACV y 28 cuidadores. Los dominios cognitivos en el MMSE (promedio=24.92) con mayor deterioro cognitivo estuvieron asociados al lenguaje y la función visuoespacial, mientras que en el MoCA (promedio=18.37) se asociaron a la función visuoespacial y ejecutiva, el lenguaje, la memoria y la atención. Las AVD con mayor dependencia en el IB (Promedio=78.15) fueron aquellas relativas a comer, vestirse y desvestirse, bañarse y subir y bajar escaleras. En ese sentido, se encontraron correlaciones entre el IB y el MMSE (Rho=0.326) y el MoCA (r=0.294). En relación a las pruebas aplicadas bajo principios del AM, entre el ensayo 1 y 3 del TUG y ensayo 1 y 5 del FSST, se comprobó una mejoraría significativa en el tiempo de realización de la prueba (p<0.01) y el control postural (p<0.05). En los errores del FSST, entre el ensayo 1 y 5, la reducción de errores fue significativa en la secuencia ejecutada y el contacto de bastones (p<0.01), pero no en la realización de giros. Es importante mencionar que entre el TUG bajo tarea simple (ensayo 3) y el TUG bajo doble tarea, el tiempo de realización de la prueba y el control postural mostraron diferencias significativas (p<0.01). Adicionalmente, se demostró que el desempeño motor en todos los ensayos de TUG y el FSST mostró una correlación inversa con el IB (p<0.01). En relación al estado cognitivo en cada error del FSST, los pacientes que ejecutaron la secuencia incorrecta, contactaron con algún bastón y realizaron giros presentaron un estado cognitivo significativamente desfavorable en el MoCA y el MMSE, en comparación a los pacientes que no cometieron estos errores (p<0.05). Además, se comprobó que la cronicidad del ACV y el tiempo que inicio de la rehabilitación son factores influyentes respectivamente en el desempeño del TUG y el FSST (p<0.05). Por otra parte, en los cuidadores, la sobrecarga en la EZ presentó una correlación con el MMSE (Rho=-0.488), el MoCA (Rho=-0.434) y el IB (Rho=-0.560) del paciente. En conclusión, el estado cognitivo deteriorado en el paciente con ACV exhibió correlaciones con una mayor dependencia en las AVD. Por otro lado, el desempeño motor de las pruebas funcionales entrenadas (TUG y FSST) mejoró bajo la aplicación de los principios del AM y estuvo asociado al estado cognitivo, la dependencia en las AVD, la cronicidad del ACV y el tiempo entre el ACV y el inicio de rehabilitación. Además, se demostró que la inclusión de una tarea adicional empeoró el desempeño motor en el TUG. Finalmente, una mayor sobrecarga en el cuidador estuvo vinculada al cui dado de pacientes con un estado cognitivo desfavorable y una mayor dependencia en las AVD. Todos estos hallazgos pueden tener importantes aportaciones en la evaluación y el tratamiento del ACV; especialmente la integración de los principios del AM en las intervenciones para favorecer el aprendizaje de movimientos funcionales.