Características de la plantilla de enfermería y su repercusión en el control de la hta y de la diabetes mellitus en el contexto de la atención primaria

Resumen

ANTECEDENTES A finales de la década de los 90, la escasez de enfermeras en los hospitales de Estados Unidos de América provocó que emergiera una línea de investigación que ha venido aportando sólidas evidencias sobre la influencia de las características de las plantillas de enfermería en resultados en la salud de los pacientes en el ámbito hospitalario (mortalidad, fallo en el rescate, neumonías, etc), pero esta cuestión está insuficientemente explorada en Atención Primaria y en particular en el entorno español. Por características de la plantilla pueden entenderse como el conjunto de factores organizacionales (ratio enfermera-paciente, entorno de práctica clínica); sociodemográficos (edad de los profesionales, años de experiencia profesional) y competenciales (grado académico y cualificación enfermera). Por otra parte, el entorno laboral puede definirse como el conjunto de características organizacionales que facilitan o dificultan la práctica profesional, y entre las que destacan la comunicación, la colaboración, el desarrollo profesional, que incluye la formación, y el empoderamiento de los trabajadores. Objetivo: Analizar las características de la plantilla de Enfermería (ratio usuario-enfermera, presión asistencial, condiciones laborales, formación y calidad percibida del entorno laboral) y su influencia en el control de la HTA y la Diabetes Mellitus de la población adulta atendida en el ámbito de la Atención Primaria de Salud de la Comunidad Autónoma de Madrid. MÉTODOS Estudio analítico transversal. Población: 128.193 pacientes con HTA y 44 214 con Diabetes Mellitus de dos zonas de salud de la Comunidad de Madrid (Zona Noroeste (mejor nivel socioeconómico) y Zona Suroeste (peor nivel socioeconómico)) y 442 enfermeras de Atención Primaria de referencia para estos pacientes. Variables e instrumentos: Variables paciente (extraídas de OMI-AP): cifras de tensión arterial, valores HbA1c, edad; sexo; zona de origen. Variables enfermeras (extraídas de OMI-AP, Sistema Cibeles y cuestionario validado Practice Environment Scale Nursing Work Index (PES-NWI)): ratio usuarios/enfermera; edad; sexo; tipo de contrato; experiencia profesional; formación; presión asistencial; frecuentación; y percepción del Entorno de Práctica. Variables contextuales: ratio usuarios/médico, índice de privación (facilitado del Proyecto Medea), porcentajes de pacientes sin medición en el centro, porcentaje de inmigración económica en el centro. Tratamiento y análisis de los datos: Análisis descriptivo, univariado y multivariado (regresión logística) multinivel (variables aleatorias: centro de salud y pareja médico/a-enfermera/o de referencia), desagregado por zona de salud (Zona Suroeste y Zona Noroeste) y sexo. Se calcularon intervalos de confianza (IC) al 95% de seguridad. Se utilizó STATA 12. RESULTADOS El apoyo de los gestores enfermeros es el factor con mejor valoración del entorno laboral, y la adecuación de las plantillas el que peor percepción muestra. En cuanto a la puntuación sumaria global del PES-NWI, fue de 81,04 [IC95%: 79,18-82,81], y tenían valores más altos: mujeres (81,4 [IC95%: 83,4-79,3]); profesionales con contratos temporales (84,4 [IC95%: 87,4-81,5]); responsables de enfermería (86,7 [IC95%: 93,2-80,2]); los que tenían postgrados en enfermería (83,3 [IC95%: 95,4-71,3]) y aquellos con ejercicio profesional en el centro actual entre 3-10 años (83,7[IC95%: 86,3-81,1]). En el modelo de regresión (variable dependiente: puntuación cruda del PES-NWI), las enfermeras con cargo de responsabilidad (coeficiente B= 6,586) y aquellas que tienen entre 3-10 años de ejercicio profesional en el centro actual (coeficiente B=7,482 cat. de referencia: de 11-20 años) tienen una mejor percepción de su entorno laboral. En los modelos de regresión multivariado multinivel para el mal control de la HTA: un mejor entorno laboral percibido disminuía el mal control (OR=0,99 [IC95%:0,98-0,99]); al aumentar la media anual de citas del paciente, disminuía el mal control (OR=0,98 [IC95%:0,98-0,99]) para ambas zonas; En la Zona Noroeste: la condición de inmigración económica aumentaba el mal control en mujeres (OR=1,53 [IC95%: 1,24-1,89]); con respecto a las variables de efectos aleatorios, la pareja médico-enfermera obtuvo un MOR de 1,42; es decir, existe en promedio, un 42% más de peor control si el paciente cambiara de médico-enfermera y la variable centro un MOR de 1,13. En la Zona Suroeste: para ambos sexos, ser inmigrante era un factor de riesgo para el mal control, mujeres (OR:=1,39; [IC95%:1,09-1,76]) y hombres (OR= 1,89 [IC95%: 1,43-2,51]); y en el caso de las mujeres tuvo un efecto de riesgo la edad (OR= 1,01; [IC95%: 1,007-1,01]). Con respecto a las variables aleatorias, la pareja médico-enfermera obtuvo un MOR de 1,55 y el centro un MOR de 1,09. En los modelos de regresión multivariado multinivel para el mal control de la diabetes mellitus la condición de ser inmigrante económico aumentaba el riesgo de mal control tanto en la Zona Suroeste, (OR=1,3 [IC95%:1,03-1,7]); como en la Zona Noroeste, (OR=1,29 [IC95%:1,03-1,6]). En la Zona Suroeste: a peor ratio de pacientes mayores de 65 años aumentaba el mal control (OR=1,00008 [IC95%:1,00006-1,001]); a mayor proporción de pacientes sin seguimiento en el centro, se observaba un peor control (OR=5,1 [IC95%:1,6-15,6]); la variable de efecto aleatorio pareja obtuvo un MOR de 1,28. Y para la Zona Noroeste la variable aleatoria centro obtuvo un MOR de 1,20. CONCLUSIONES Las enfermeras con cargo de responsabilidad, aquellas que tienen mayor formación y aquellas con un ejercicio profesional en el centro actual entre 3-10 años tienen una mejor percepción de su entorno de práctica. Un Entorno de Práctica Clínica percibido como más favorable por las enfermeras de Atención Primaria, y que el paciente tenga más citas con este profesional, contribuye a tener mejor control de la HTA. La condición de inmigrante es un factor de riesgo para el mal control de la HTA, especialmente en mujeres. Mayor ratio de pacientes mayores de 65 años por enfermera, la condición de inmigrante y mayor proporción de pacientes sin seguimiento son factores de riesgo para el mal control de la DM. En el análisis multinivel, a través de las variables aleatorias centro de salud y pareja médico-enfermera de referencia, se pone de manifiesto que existe un riesgo de peor control de la HTA y de la Diabetes Mellitus si el paciente cambiara de centro o de pareja médico-enfermera, lo que apunta a la variabilidad de la práctica clínica y a su impacto en el control de enfermedades crónicas.