Capacidad y competencia en la toma de decisiones de saludevaluación en la persona con traumatismo craneoencefálico

Resumen

Desde hace más de 2.500 años, el ejercicio de la medicina se ha orientado por principios éticos y filosóficos arraigados como los de “nil nocere” (no causar daño) y “bonum facere” (hacer el bien al paciente). Sin embargo, para la medicina de comienzos del siglo XXI, la autonomía es el principio fundamental de la ética médica por encima del principio de beneficencia que impulsó la tradición hipocrática. El consentimiento informado es un proceso voluntario, libre y responsable. Supone la máxima representación de la autonomía del paciente y está unido a la dignidad inviolable de la persona. Para garantizar que el paciente toma una decisión autónoma, es necesario que el clínico proporcione información adecuada y en cantidad suficiente, a la vez que el paciente debe mostrar voluntariedad, comprensión y capacidad. La capacidad para decidir es un elemento crucial del consentimiento informado. No solo puede verse afectada por una alteración neuropsicológica, sino también por ciertos síntomas psiquiátricos y factores situacionales, como la complejidad de la información, su gravedad y la forma como se comunica. Por tal motivo, es fundamental tener en cuenta que esta capacidad decisoria varía en diferentes contextos y puede demandar diferentes habilidades cognitivas y volitivas, en relación a la enfermedad. El traumatismo craneoencefálico es considerado un importante problema de salud con una gran repercusión sobre el sistema sanitario y la sociedad en general, justificada por su elevada incidencia y secuelas. Una vez superada la fase aguda, sus consecuencias se concretan en un conjunto de alteraciones físicas, sensoriales, cognitivas, emocionales y conductuales, que en los casos más graves le acompañarán de por vida. La heterogeneidad de los pacientes, la diversidad de estrategias de tratamientos y la dificultad en la valoración de resultados, hacen difícil la comparación entre los estudios y plantean un gran desafío a la metodología de investigación. Bajo esta perspectiva, la toma de decisiones de las personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico puede estar restringida, y por tanto sus opciones de elección disminuidas. Así, personas consideradas autónomas pueden fallar en su elección por falta de entendimiento o comprensión de la información planteada, de sus opciones y posibles consecuencias o riesgos. El problema de la toma de decisiones no se limita a pacientes que rechazan un tratamiento, pues aquellos que consienten pueden ser igualmente incapaces. El médico responsable de ese paciente tiene que determinar si es capaz o no para una decisión concreta, además no puede aplicarse de manera absoluta y debe considerar una escala móvil, donde decisiones de mayor trascendencia exigen niveles más altos de capacidad, siempre con respeto de sus deseos, valores y creencias. La alteración de las habilidades neurocognitivas, que componen los procesos de funcionamiento ejecutivo, atención, memoria y lenguaje, se traduce en general en una precipitación que condiciona la toma de decisiones, aspecto que habitualmente provoca no seleccionar la mejor de las opciones planteadas. Los problemas conductuales son considerados secuelas importantes para un gran número de personas y suponen manifestaciones clínicas como agresividad, comportamiento pueril, desinhibición, egocentrismo, irritabilidad, apatía, ansiedad o falta de habilidades sociales. Estos aspectos determinan también un gran impacto en el entorno del paciente y suponen un importante escollo para la toma de decisiones de salud. Esta alteración compromete el desempeño de la persona y puede determinar la distorsión de su capacidad. El juicio sobre la capacidad de un paciente siempre será probabilístico y prudencial, no de certeza científica. Ninguna de las herramientas de evaluación de la capacidad dará respuesta a todas las dudas que al profesional se le planteen, hay que asumir la posibilidad de equivocarse, científica, técnica y éticamente. Aun así, debemos buscar, conocer y utilizar aquellas herramientas más sensibles y específicas. De los instrumentos disponibles para evaluar la capacidad hay uno con mayor consenso entre los expertos de la comunidad científica, el MacArthur Competence Assessment Tool‐Treatment. Es una entrevista semiestructurada con cuatro dominios que evalúa la capacidad del paciente para tomar una decisión sobre su enfermedad y tratamiento, incluyendo comprensión de riesgos y beneficios asociados, apreciación de alternativas de tratamiento con sus consecuencias y la habilidad para razonar y expresar su decisión.