Malignancy risk prediction in cytologically indeterminate thyroid nodules [predicción del riesgo de malignidad en nódulos tiroideos citológicamente indeterminados]

Resumen

SUMMARY: The widespread use of imaging techniques, particularly of thyroid ultrasound, has unmasked a latent reservoir of thyroid disease, leading to a thyroid nodule and thyroid cancer epidemic. The clinical management of most thyroid nodules ultimately relies on the cytological evaluation of fine needle aspiration biopsies. Unfortunately, 25% of the biopsies render an indeterminate diagnosis. These nodules often undergo surgery for diagnostic purposes. Seventy percent of such surgeries prove “unnecessary” due to benign histology; but nevertheless expose all the patients to complications, some of which are permanent. Given the magnitude of the problem and the severity of the consequences, and driven by the hipocratical principle “primun non nocere”, it is urgent to identify ways to refine the presurgical diagnosis of thyroid nodules with indeterminate cytology that allow personalizing management and avoiding unnecessary surgeries. A multimodal approach was taken to fulfill this goal, in which the discriminative role of radiological, cytological and molecular characteristics was explored. In this study we found that specific sonographic, cytological, and molecular features, but not SUVmax values on PET scan, were able to stratify the risk of malignancy of thyroid nodules with indeterminate cytology. Nodules with high suspicion sonographic pattern, exhibiting nuclear atypia on the cytological specimen, or harboring cancer-specific mutations have the highest risk of cancer, around 45%-50%. Conversely, nodules with very low suspicion sonographic pattern, exhibiting architectural atypia but not nuclear atypia on the cytological specimen, or having a negative result with oncogene panels have the lowest risk of cancer, around 5%-10%. Furthermore, the sonographic and cytological characteristics improve the prognostication of histological outcomes. Most malignancies among cytologically indeterminate thyroid nodules are low-risk cancers, including those identified by oncogene panels. Therefore, when surgery is indicated, a lobectomy is the appropriate initial treatment for most thyroid nodules with indeterminate cytology, in the absence of other indications for total thyroidectomy, regardless of the sonographic, cytological or molecular features. These results encourage the worldwide implementation of a multimodal approach in which the information acquired after each step in the evaluation of thyroid nodules is integrated to personalize management with the potential to reduce significantly the use of “unnecessary” diagnostic surgeries. RESUMEN La generalización de las técnicas de diagnóstico por imagen, particularmente de la ecografía tiroidea, ha expuesto un reservorio de enfermedad tiroidea latente que ha adquirido magnitudes epidémicas. El manejo clínico de los nódulos tiroideos recae en última instancia en la evaluación citológica. Desafortunadamente, en el 25% de las biopsias el diagnóstico citológico es indeterminado. La mayoría de los nódulos citológicamente indeterminados son sometidos a una cirugía diagnóstica. Dicha cirugía se demuestra eventualmente “innecesaria” en el 70% de los casos, al comprobar que la histología es benigna; y expone a todos los pacientes a posibles complicaciones, algunas de carácter permanente. Por la magnitud del problema y la severidad de las consecuencias, y para cumplir con el deber hipocrático “primun non nocere”, urge identificar formas de refinar el diagnóstico prequirúrgico de los nódulos citológicamente indeterminados que permitan individualizar el tratamiento y evitar cirugías “innecesarias”. Para alcanzar este objetivo, se adoptó un enfoque multimodal explorando la capacidad discriminativa de características radiológicas, citológicas y moleculares. En este estudio se ha encontrado que ciertas características ecográficas, citológicas y moleculares, pero no los valores de SUVmax en PET, estratifican el riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos citológicamente indeterminados. Los nódulos con patrón ecográfico de alta sospecha de malignidad, aquellos que presentan atipia nuclear en la muestra citológica, o con mutaciones oncogénicas tienen el riesgo de cáncer más elevado, en torno a 45%-50%. Por el contrario, el riesgo de malignidad es del 5%-10% en nódulos con patrón ecográfico de muy baja sospecha de malignidad, con atipia arquitectural y sin atipia nuclear en la muestra citológica, o sin mutaciones oncogénicas detectadas. Además, las características ecográficas y citológicas mejoran la predicción de los resultados histológicos. La mayoría de las neoplasias malignas halladas entre los nódulos tiroideos citológicamente indeterminados son de bajo riesgo, incluidas las identificadas por paneles de oncogenes. Por lo tanto, cuando la cirugía está indicada y en ausencia de otras indicaciones para una tiroidectomía total, el tratamiento inicial apropiado para los nódulos tiroideos citológicamente indeterminados es una lobectomía, independientemente de las características ecográficas, citológicas o moleculares. Estos resultados alientan la implementación universal de un enfoque multimodal en la evaluación de los nódulos tiroideos en el cual la información adquirida después de cada paso diagnóstico se integre para permitir la individualización del tratamiento y la reducción de las cirugías diagnósticas “innecesarias”.