Valor de los biomarcadores en el diagnóstico diferencial entre síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis en el paciente gran quemado

Resumen

1. INTRODUCCIÓN Los enfermos grandes quemados desarrollan una respuesta inflamatoria sistémica como consecuencia del daño térmico, la cual se agrava si se asocia inhalación de humo. Este tipo de pacientes tienen un alto riesgo de sufrir infecciones por diversos factores, como inmunosupresión o uso de técnicas invasivas (mayor incidencia de infección asociada a dispositivos entre los enfermos críticos, tal como aparece en los sistemas de vigilancia de infección en las UCIs). Tanto la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica como la incidencia de infección se asocian con un aumento de la mortalidad. En la última Conferencia de Consenso para definir sepsis y shock séptico se resaltan una serie de conceptos clave: - Es la principal causa de muerte por infección, especialmente si no se diagnostica y se trata con prontitud. Su reconocimiento requiere una atención urgente. - Es un síndrome compuesto por factores patógenos y factores del huésped con características que evolucionan con el paso del tiempo. Lo que establece la diferencia entre sepsis e infección es una respuesta del huésped aberrante o desregulado y la presencia de disfunción orgánica. - La disfunción orgánica inducida por sepsis puede ser oculta por lo que su presencia debe ser considerada en cualquier paciente que presente infección. Cualquier disfunción de órganos no explicada debe aumentar la sospecha de infección subyacente. - El fenotipo clínico y biológico de la sepsis se puede modificar por una enfermedad aguda preexistente, comorbilidades crómicas, tratamiento farmacológico e intervenciones. En el año 2007 la American Burn Association en su "Conferencia de Consenso para definir los criterios de sepsis e infección en los enfermos quemados" propuso adaptar los criterios de sepsis a los enfermos quemados, basándose en el consenso de expertos. La sepsis se definió como un cambio en el estado del paciente quemado que desencadena la sospecha de una infección subyacente. Es un diagnóstico de presunción a partir del cual iniciar la búsqueda de la fuente y etiología de la posible infección. La dificultad diagnóstica de sepsis frente a SIRS provoca incertidumbre a la hora de realizar un diagnóstico de las infecciones, cuya dificultad aumenta porque no existe un “gold standard” para la mayoría de ellas (si exceptuamos la presencia de microorganismos en órganos estériles). Los biomarcadores pueden ser herramientas auxiliares beneficiosas pero la sepsis es un proceso fisiopatológico altamente complejo que puede no ser reflejado por biomarcadores individuales. La PCR es uno de los biomarcadores de infección más utilizado en pacientes críticos, aunque es una prueba con sensibilidad y especificidad moderadas en el diagnóstico entre SIRS y sepsis. La PCT muestra una gran variabilidad de sensibilidad y especificidad en función de los puntos de corte elegidos. Existen diversos estudios en los que se ha encontrado que la PCT tiene mayor precisión diagnóstica que otros biomarcadores. El TREM-1 fue identificado en el año 2000, pertenece a un grupo de receptores expresados exclusivamente en células mieloides, también se produce en la membrana de fagocitos activados y puede encontrarse una forma soluble en los fluidos corporales, el sTREM-1. El valor diagnóstico de los niveles plasmáticos de sTREM-1 para diferenciar entre sepsis e inflamación sistémica grave de origen no infeccioso se ha investigado menos, en parte debido a la inexistencia actualmente de un test simple. Los resultados muestran también que existe una amplia variabilidad en puntos de corte, sensibilidad y especificidad. Esta variabilidad existente se produce también en los estudios de biomarcadores en enfermos quemados, en los que nunca se ha evaluado el sTREM-1. 2. OBJETIVOS Estimar el valor de sTREM-1 en el diagnóstico diferencial entre inflamación y sepsis en el enfermo quemado. Comparar su posible utilidad diagnóstica en comparación con PCR, PCT, recuento de plaquetas y SOFA. Estimar a diferentes a diferentes niveles la sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, cociente de probabilidad positivo, cociente de probabilidad negativo y validez de los valores absolutos y variaciones de PCR, PCT, sTREM-1, recuento de plaquetas y SOFA ante la sospecha de infección. Establecer modelos predictivos mediante dos modelos de análisis multivariante: regresión logística y particiones recursivas. 3. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio observacional prospectivo de todos los enfermos consecutivos que cumplían los criterios de inclusión, llevado a cabo entre abril de 2010 y mayo de 2014 en 4 Unidades de Grandes Quemados. Criterios de inclusión: • Edad ≥ 18 años. • Superficie total quemada (STQ) ≥ 20% o superficie profunda (SPQ) ≥ 10%. • Estancia prevista ≥ 3 días. Criterios de exclusión: • Neutropenia < 500/μL. • Tratamiento previo con inmunosupresores. • Enfermedad por VIH en fase de SIDA. • Testigos de Jehová. En el momento del ingreso se registran las variables demográficas como edad y sexo junto con STQ, SPQ, síndrome de inhalación y necesidad de ventilación mecánica. También se registra la supervivencia o no del paciente, el número de días de ventilación mecánica y la estancia total. También se registran parámetros clínicos (variables que permiten el cálculo del SOFA) y analíticos (leucocitos, plaquetas, PCR, PCT) Se realiza un registro de las cirugías e infecciones. Los cultivos microbiológicos se tomarán según criterio clínico, así como el inicio del tratamiento antibiótico. La definición de SIRS se hizo según los criterios de la International Sepsis Definitions Conference publicada en el año 2003 y la definición de sepsis aplicada es la de SIRS con diagnóstico de infección con cultivo microbiológico positivo. En el caso de la infección de quemadura se consideró el criterio clínico y un cultivo microbiológico de superficie con crecimiento de microorganismos patógenos. El análisis de los datos se ha hecho global y por hospitales, cuando existía un tamaño muestral apto para obtener resultados precisos. También se han hecho estimaciones en función del uso de DDS y de la supervivencia. El análisis estadístico se realiza mediante el programa IBM SPSS versión 20 y Epidat versión 4.2. 4. RESULTADOS El número total de pacientes incluidos en el estudio fue de 115, con la siguiente distribución: 61 en el Hospital 1 (53%), 16 en el Hospital 2 (14%), 16 en el Hospital 3 (14%) y 22 en el Hospital 4 (19%). Los enfermos son adultos jóvenes (mediana edad 45 años) que han sufrido quemadura por llama (90%), con una superficie total quemada del 36 % y una superficie quemada profunda del 25 %. La lesión por inhalación se diagnostica entre el 40% y 50% en tres hospitales, mientras en un hospital sólo se ha diagnosticado en el 19 % de los enfermos. Esta menor proporción de lesión por inhalación se corresponde con una menor proporción de enfermos que fueron tratados con ventilación mecánica; superior al 70 % en los tres hospitales con mayor incidencia de inhalación frente al hospital con menor incidencia. Los enfermos tienen estancias prolongadas (media 36 días) y una duración prologada de ventilación mecánica (media 16 días). Como índices pronósticos se calcularon el Baux score, que fue de 82,2 puntos y el Baux score revisado, que fue de 89,5 puntos. Se calculó la mortalidad esperada según la fórmula establecida por Osler113, siendo ésta de 23,6%. La mortalidad observada en el total de pacientes sin embargo fue inferior a la predicha, del 15,7% (n = 18). Al comparar las variables en función del uso de DDS se aprecian diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01) en cuanto a la mortalidad observada, mayor en hospitales donde no se emplea DDS. La duración de la ventilación mecánica también es significativamente menor (p < 0,05) en los hospitales que utilizan DDS. El resto de las variables son homogéneas. Durante el período de estudio se diagnosticaron 70 infecciones en 48 pacientes. Los hospitales 3 y 4 tienen una frecuencia de petición de hemocultivos muy inferior a la de los hospitales 1 y 2, lo que puede afectar a la frecuencia de diagnóstico de bacteriemias. Existen diferencias en el uso de antibióticos sistémicos entre las unidades que usan DDS y las que no, 141 y 830 días de tratamiento antibiótico por 1.000 días de estancia, respectivamente. Existen diferencias significativas en los parámetros estudiados entre tener SIRS sin infección o Sepsis, pero ninguno de ellos presenta características apropiadas como test diagnóstico ya que únicamente muestran capacidad para discriminar en sus valores extremos. Estos valores (tanto superiores como inferiores) son los que tienen una mejor sensibilidad o especificidad, pero no se consigue que los dos parámetros ofrezcan buen rendimiento de manera simultánea en un mismo percentil. Con respecto a las variaciones de los parámetros estudiados lod resultados obtenidos muestran que, en general, la ausencia de cambio de los valores de los biomarcadores tiene una probabilidad elevada de excluir una infección. Ante la sospecha de infección, elevaciones moderadas de los biomarcadores (PCR 102 mg/L, PCT 1,5 ng/ml, sTREM-1 512 pg/ml, SOFA 2-3 puntos), favorecen el diagnóstico de infección. 5. CONCLUSIONES Los biomarcadores estudiados, tanto en valores absolutos como en variaciones sólo ofrecen una capacidad de incrementar o disminuir la probabilidad de sepsis frente a SIRS o frente a SIRS más No SIRS en los valores extremos. Las curvas ROC muestran que la capacidad discriminativa de los parámetros estimados es similar en todo el espectro de los enfermos estudiados. El sTREM-1 no mejora el rendimiento de otros biomarcadores. Las curvas ROC de las variaciones tampoco muestran capacidad discriminante. Los análisis multivariantes muestran que los marcadores asociados con el diagnóstico diferencial entre sepsis y SIRS son PCT, sTREM-1 y SOFA. La ausencia de modificación de los valores de los parámetros analizados reduce la probabilidad de sepsis y las variaciones moderadas de PCT (1,5 ng/ml) o SOFA (2 a 3 puntos) favorecen el diagnóstico. La DDS puede tener un papel modulador sobre la respuesta inflamatoria inducida por la quemadura, la colonización por flora Gram negaiva y la disfunción multiorgánica.