Miocardiopatía asociada con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad

Resumen

INTRODUCCIÓN La miocardiopatía ha sido una comorbilidad frecuente en la población infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Antes del desarrollo del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), la presencia de disfunción sistólica y dilatación del ventrículo izquierdo (VI) en pacientes inmunodeprimidos determinaba una reducción significativa de la supervivencia comparado con pacientes homólogos sin cardiopatía. El desarrollo del TARGA ha supuesto una mejora de la calidad de vida y supervivencia en esta población. Sin embargo, la enfermedad cardiovascular sigue siendo una entidad prevalente y representa una de las principales causas de mortalidad de esta población en nuestro medio. Aunque la cardiopatía isquémica es la comorbilidad cardíaca más relevante por su frecuencia e importancia pronóstica, los pacientes con infección por VIH en TARGA siguen presentando un alto porcentaje de alteraciones miocárdicas estructurales y funcionales, en muchos casos infradiagnosticadas. Los datos de prevalencia de la miocardiopatía asociada con el VIH en nuestra era son heterogéneos, ya que pueden variar en función de las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes incluidos (antedecedente de adicción a drogas, co-infecciones, factores de riesgo cardiovascular, tipo de fármacos antirretrovirales, efectividad del TARGA) así como factores dependientes de la prueba diagnóstica empleada y los parámetros y puntos de corte específicos para establecer el diagnóstico. Por otro lado, el estudio del ventrículo derecho (VD) ha sido anecdótico comparado con el izquierdo. El objetivo de esta tesis fue analizar la prevalencia de cardiopatía estructural y funcional de ambos ventrículos así como el papel del test de disnea como método de cribado de miocardiopatía en una cohorte de pacientes con infección por VIH en TARGA en nuestro país. MÉTODOS Estudio observacional transversal en el que se evaluó la prevalencia de miocardiopatía derecha e izquierda en un grupo aleatorio de pacientes con infección por VIH con TARGA en seguimiento habitual en consultas especializadas de VIH de un hospital terciario de España. Parte de la muestra VIH se sometió a un test de disnea con el fin de seleccionar un subgrupo con limitación de la capacidad funcional. Se realizó un estudio ecocardiográfico exhaustivo para analizar parámetros estructurales y funcionales miocárdicos. De manera exploratoria, se compararon los resultados cuantitativos con un grupo de pacientes no VIH ajustado por edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular. Además, se analizó la prevalencia de insuficiencia cardíaca mediante la realización del biomarcador NT-proBNP en un subgrupo de pacientes con infección por VIH y síntomas de disnea. Por último, se analizaron los factores clínicos asociados con las anomalías miocardíacas más prevalentes. RESULTADOS Se incluyeron un total de 100 pacientes con infección por VIH (75 de ellos con síntomas de disnea), 64% varones, con una media de 47 años y con un perfil de riesgo de eventos cardiovasculares bajo (78% con riesgo de eventos cardiovasculares mortales en 10 años inferior o igual al 1%). El 51% se encontraba coinfectado por el virus de la hepatits C (VHC) y el 42% con historia de adicción a drogas por vía parenteral (ADVP). El tiempo medio desde el diagnóstico fue de 16 años, el 96% se encontraba bajo algún tipo de régimen TARGA y con un recuento linfocitario medio de 587,8 células/mm3 ± 286 células/mm3. La anomalía cardíaca más frecuente fue la hipertrofia parietal, tanto del VI (19% medido por masa indexada) como del VD (26% medida a través del grosor de su pared libre). La existencia de viremia detectable en sangre y el antecedente de ADVP se encontraron independientemente asociados con la presencia de hipertrofia de VD aislada (excluyendo los casos sugestivos de hipertensión pulmonar). El 17% mostró disfunción sistólica global del VD (medida a través de la fracción de acortamiento), mientras que el desplazamiento sistólico del anillo tricúspide (TAPSE) fue anormal en el 8%. Se encontró dilatación leve del VI en el 12% de los casos. La prevalencia de disfunción sistólica del VI fue del 3% mientras que la diastólica del 6%. Comparado con el grupo control, la muestra de pacientes con infección por VIH presentó valores significativamente superiores de masa de VI (92 g/m2 ± 25 g/m2 vs. 72 g/m2 ± 18 g/m2; p=0,002), de volumen telediastólico y telesistólico del VI (57,3 ml/m2 ± 11,3 ml/m2 vs. 45,6 ml/m2 ± 11,5 ml/m2, p<0,001; 21,2 ml/m2 ± 6,1 ml/m2 vs. 16,2 ml/m2 ± 5,4 ml/m2, p=0,002, respectivamente), de área de aurícula izquierda (18,0 cm2 ± 4,0 cm2 vs. 15,6 cm2 ± 3,6 cm2, p=0,03), así como del grosor de la pared libre del VD (5,5 mm ± 1,0 mm vs. 4,2 mm ± 1,0 mm; p=0,001). Además, el valor medio de la fracción de acortamiento fue significativamente inferior en el grupo con infección por VIH con respecto al grupo control (41% ± 7% vs. 50% ± 11%; p=0,007). Entre el subgrupo de pacientes infectados y con disnea (n=75), 10 pacientes (13%) presentaron valores anormales del biomarcador NT-proBNP, seis de ellos (8%) con hallazgos de cardiopatía izquierda, derecha o hipertensión pulmonar compatible con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. CONCLUSIONES La miocardiopatía asociada con el VIH fue un hallazgo frecuente en nuestra muestra. Además, fue causa de insuficiencia cardíaca en un número significativo de pacientes. La hipertrofia parietal fue la anomalía más prevalente en ambas cavidades, aunque más común la afectación derecha que la izquierda. La disfunción sistólica del VD fue también más frecuente que la del VI. El antececedente de ADVP y la existencia de viremia detectable en sangre fueron factores independientemente asociados con la presencia de hipertrofia de VD en pacientes sin datos sugestivos de hipertensión pulmonar. El test de disnea no fue una herramienta útil para el despistaje de enfermedad miocárdica en nuestra muestra. Nuestros hallazgos sugieren la necesidad de realizar un cribado de miocardiopatía, con especial atención al VD, a todo paciente VIH en TARGA.