Epidemiología y factores de riesgo de infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasas en cirugía general.

Resumen

INTRODUCCIÓN Las infecciones asociadas a enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC) suponen un problema sanitario a nivel global, con un aumento dramático en los últimos años. Dichas infecciones nosocomiales asocian altos porcentajes de morbimortalidad con opciones terapéuticas limitadas, siendo menos conocida la evolución en pacientes quirúrgicos, en los cuales puede constituir un factor de riesgo añadido. OBJETIVOS El objetivo principal de este trabajo fue conocer la incidencia de infecciones nosocomiales por EPC en pacientes de un servicio de Cirugía General y Digestivo (CGD) durante un periodo consecutivo de 6 años. Otros objetivos fueron: estudiar el perfil clínico de los pacientes, localización principal, microorganismos implicados y perfiles de resistencia, terapia antimicrobiana, morbimortalidad asociada, estancia hospitalaria, costes sanitarios, analizar específicamente infección de sitio quirúrgico (ISQ) tras cirugía abdominal e infección intraabdominal (IIA) asociadas a EPC, incluyendo la identificación de predictores de adquisición de IIA-EPC. PACIENTES Y MÉTODOS Estudio observacional retrospectivo de pacientes consecutivos con infección por EPC ingresados en el servicio de CGD del Hospital Universitario de la Princesa en el periodo enero 2013 – diciembre 2018. Se incluyeron aquellos pacientes mayores de edad con presencia de al menos un cultivo microbiológico positivo para EPC asociado a datos clínicos de infección activa (se excluyeron portadores asintomáticos). Se analizaron la incidencia acumulada anual de infección por EPC sobre las infecciones nosocomiales en CGD, y la incidencia acumulada anual de infección por EPC sobre los pacientes ingresados en CGD. Se seleccionaron dos grupos de pacientes con IIA para el estudio de los factores de riesgo de adquisición de IIA asociada a EPC, realizando un estudio caso-control (esquema 3:1). Los pacientes con IIA-EPC fueron definidos como casos, y aquellos con IIA por enterobacterias sensibles se definieron como controles. Los controles fueron pareados con los casos en el mismo periodo de estudio respecto a edad, sexo, índice de comorbilidad de Charlson y localización de IIA. El estudio clínico se realizó mediante la revisión de historias clínicas, analizando: comorbilidades, factores clínicos incluyendo variables intrínsecas y extrínsecas del paciente como hospitalización o procedimientos diagnóstico-terapéuticos, variables de intervención quirúrgica, variables de la infección, datos microbiológicos, tratamiento antibiótico, morbimortalidad, estancia, reingresos y costes. Los datos recogidos se incluyeron en una base de datos informatizada incluyendo cada paciente exclusivamente una vez. Se realizó el procesamiento de muestras en el departamento de Microbiología Clínica, incluyendo tinción de Gram e identificación de EPC mediante microdilución, métodos colorimétricos, test inmunocromatográfico y técnicas de biología molecular. El análisis estadístico se llevó a cabo realizando un estudio descriptivo en primer lugar, y a continuación el estudio analítico. Se emplearon los test correspondientes para las comparaciones teniendo en cuenta la normalidad o no de las variables analizadas. En el estudio caso-control se realizó inicialmente un análisis bivariante, seguido de regresión logística binaria, para el desarrollo del modelo predictor de riesgo. Se construyó una escala predictora de riesgo de IIA-EPC con la validación correspondiente en la población estudiada. En todos los casos las comparaciones mediante test de hipótesis consideraron diferencias estadísticamente significativas de forma bilateral con valores de p < 0,05. Para el análisis de datos se utilizó el software de datos estadísticos SPSS® versión 25. RESULTADOS Se incluyeron 67 pacientes con infección por EPC (56,7% varones). La mediana de edad fue 68,7 ± 13,1 años y la mediana del índice de Charlson 4 [RIQ 1-6]. La incidencia anual de infecciones nosocomiales por EPC pasó del 1,6% inicialmente al 6,4%, y la incidencia anual de infecciones por EPC sobre los pacientes ingresados pasó del 0,2% al 0,6%. Todos los pacientes recibieron antibioterapia, el 88% tuvo alguna intervención quirúrgica en los 30 días previos a la identificación de EPC (77,6% cirugía abdominal), y el 64,2% tuvo una hospitalización en los 12 meses anteriores. Existieron complicaciones postoperatorias mayores en el 64,4%. La distribución de los pacientes con infecciones por EPC fue (según la fuente principal): IIA 59,7%, herida quirúrgica 23,9%, infección de tracto urinario 11,9%, neumonía 3%, bacteriemia 1,5%. Según la localización, destacó la patología colorrectal en el 32,8%, seguida de la pancreática en el 17,9%. K. pneumoniae fue la especie más común (85,1%), destacando la clase de carbapenemasa OXA-48 (97%). En el 47,7% de los aislamientos, la procedencia de las muestras fue absceso o drenaje percutáneo. La sensibilidad antimicrobiana fue: ceftazidima-avibactam 100%, amikacina 94%, tigeciclina 92%, colistina 73%, meropenem 67%, imipenem 56%. El tratamiento antibiótico dirigido adecuado se administró en el 86,6% de los casos, con una mediana de duración de 14 [RIQ 9-20] días. El régimen de terapia combinada se administró en el 77,6%, incluyendo carbapenémicos en el 47,8%. La tasa de respuesta clínica al tratamiento inicial o adicional fue del 85,1%. El porcentaje de mortalidad global a 30 días fue del 12%, siendo variables de riesgo: cardiopatía (p=0,040), neoplasia (p=0,018), metástasis sólida (p=0,005), transfusión (p=0,001) y shock séptico (p=0,007). La mediana global de la estancia hospitalaria fue de 43 [RIQ 26-67] días. La tasa de reingresos a 90 días fue del 25%. La mediana del coste global del ingreso por paciente fue de 27.176 [RIQ 13.225-46.956] euros. Existió ISQ-EPC tras cirugía abdominal en el 74,6%, incluyendo ISQ órgano-cavitaria en el 70%. La tasa de mortalidad de ISQ órgano-cavitaria fue del 20% (total de fallecimientos del grupo ISQ), siendo los factores de riesgo: neoplasia (p=0,009), metástasis sólida (p=0,009), transfusión (p=0,027) y shock séptico (p=0,021). La mediana global de estancia de ISQ-EPC fue de 45 [RIQ 26-67] días, y la mediana del coste global del ingreso por ISQ órgano-cavitaria de 30.813 [RIQ 16.072-51.853] euros. Los predictores independientes de adquisición de IIA por EPC fueron: hospitalización previa (OR 2,56; IC 95% 1,01-6,49; p=0,047), endoscopia digestiva (OR 4,11; IC 95% 1,40-12,07; p=0,010), carbapenémicos (OR 9,54; IC 95% 3,33-27,30; p<0,001) y aminoglucósidos (OR 45,41; IC 95% 7,90-261,06; p<0,001). El modelo predictivo de IIA-EPC incluyó una escala de puntuación aditiva (0-17 puntos), con un área bajo la curva ROC de 0,858 (IC 95% 0,788-0,928). En la muestra estudiada, el punto de corte óptimo se situó en 5 puntos: sensibilidad 75%, especificidad 81%, valor predictivo positivo 64%, valor predictivo negativo 81%. La máxima sensibilidad (99%) se obtuvo con menos de 2 puntos, y la máxima especificidad (100%) con 11 puntos o más. La tasa de mortalidad a 30 días de IIA-EPC fue del 17,5%, siendo las variables asociadas: inmunodepresión (p=0,039), neoplasia (p=0,009), metástasis sólida (p=0,005), transfusión (p=0,009) y shock séptico (p=0,011). El índice de Charlson >2 (p=0,019), shock séptico (p<0,001) y adquisición de EPC (p=0,006) fueron variables de riesgo de mortalidad en IIA global. La mediana global de estancia de IIA-EPC fue de 43 [RIQ 27-64] días, mayor que la estancia de IIA no asociada a EPC, con 27 [RIQ RIQ 18-35] días (p<0,001). La mediana del coste del ingreso en IIA-EPC fue 28.307 [RIQ 12.518-49.824] euros, superior que en IIA no asociada a EPC, con 18.149 [RIQ 10.702-24.797] euros (p=0,064). Las localizaciones principales en IIA fueron: colorrectal (32,5%) con estancia de 57 [RIQ 34-65] días y coste de 38.323 [RIQ 16.785-82.771] euros, y páncreas (25%) con estancia de 60 [RIQ 32-99] días y coste de 50.384 [RIQ 29.129-101.873] euros. CONCLUSIONES 1. La incidencia de infecciones nosocomiales asociadas a EPC en el servicio de CGD ha aumentado progresivamente en el periodo de estudio (del 1,6% al 6,4%). 2. El perfil clínico de un paciente con infección por EPC es un individuo que supera los 65 años, con múltiples comorbilidades y factores de riesgo como cirugía abdominal, antibioterapia previa, procedimientos invasivos, complicaciones y larga estancia hospitalaria. 3. La IIA fue la infección por EPC más prevalente, localizándose con mayor frecuencia en páncreas y área colorrectal. 4. K. pneumoniae fue la especie identificada con mayor frecuencia, expresando casi exclusivamente carbapenemasas de la clase OXA-48. 5. Los antibióticos con porcentajes de sensibilidad más altos fueron ceftazidima-avibactam, amikacina, tigeciclina y colistina, situándose los carbapenémicos en el siguiente rango de sensibilidad. 6. El tratamiento antibiótico dirigido se administró de forma adecuada en más del 85% de los casos. Se administró terapia combinada en la mayoría de los pacientes, incluyendo carbapenémicos en la mitad de los casos. 7. En cuanto a morbilidad, la mitad de los pacientes intervenidos fueron sometidos a alguna reintervención quirúrgica, y en más de la mitad de los casos existieron complicaciones mayores. 8. La tasa de mortalidad a 30 días fue del 12%. Las variables asociadas con mortalidad fueron: cardiopatía, neoplasia, metástasis sólida, transfusión y shock séptico. 9. La estancia hospitalaria global fue de 43 días, con una tasa de reingreso a 90 días del 25%. El coste medio del ingreso por paciente fue de 30.000 euros. Las localizaciones páncreas y área colorrectal representaron los subgrupos de pacientes con estancia y costes significativamente superiores. 10. La ISQ asociada a EPC estuvo presente en el 75% de casos, siendo la órgano-cavitaria la más prevalente y clínicamente relevante (mayores complicaciones, estancia y costes). La tasa de mortalidad de ISQ órgano-cavitaria por EPC fue del 20%, siendo los factores de riesgo neoplasia, metástasis sólida, transfusión y shock séptico. 11. El subgrupo de IIA asociada a EPC presentó una tasa de mortalidad del 17%, siendo las variables asociadas inmunodepresión, neoplasia, metástasis sólida, transfusión y shock séptico. La adquisición de EPC fue un factor de riesgo de mortalidad en pacientes con IIA. 12. Los factores de riesgo independientes de adquisición de IIA por EPC fueron: hospitalización previa, endoscopia digestiva, carbapenémicos y aminoglucósidos. 13. Se desarrolló una escala predictora del riesgo de adquisición de IIA por EPC (0-17 puntos), incluyendo una validez interna con área bajo la curva ROC de 0,858 y un punto de corte óptimo en 5 puntos (sensibilidad 75% y especificidad 81%).