Análisis de la mortalidad de los pacientes críticos con necesidad de ventilación mecánica

Resumen

TÍTULO: ANÁLISIS DE LA VARIABILIDAD DE LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES CRÍTICOS CON NECESIDAD DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA INTRODUCCIÓN Los avances de la ventilación mecánica han permitido mejorar la oxigenación arterial y prevenir la lesión pulmonar inducida por el ventilador. El beneficio potencial de las intervenciones ventilatorias, como el uso de la estrategia de ventilación protectora, o las intervenciones para mantener a los pacientes con el nivel más ligero de sedación efectiva han demostrado mejorar la supervivencia asociada a la ventilación mecánica de forma cruda, pero no se tiene información acerca del impacto de estas medidas en los desenlaces de los enfermos a lo largo del tiempo. Existen varios aspectos del manejo de los pacientes críticos que varían según los países y las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) que pueden conducir a una variabilidad clínica. La existencia de estas variaciones significativas puede tener un impacto negativo en la calidad y seguridad de la atención médica. OBJETIVOS El principal objetivo del estudio es demostrar la existencia de variabilidad de la mortalidad de los enfermos críticos con necesidad de ventilación mecánica invasiva a lo largo del tiempo. Los objetivos secundarios son: i) Analizar la variabilidad internacional temporal de la mortalidad; ii) Analizar la variabilidad geográfica de la mortalidad; iii) Analizar la variabilidad temporal de la mortalidad en España; iv) Analizar la variabilidad regional de la mortalidad en España; v) Analizar la variabilidad regional y temporal en la práctica de la estrategia ventilatoria protectora en España; vi) Estimar la variación temporal en la práctica clínica de la sedación en España; vii) Desarrollar un modelo predictivo de mortalidad para los pacientes con necesidad de ventilación mecánica. MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, longitudinal, internacional, prospectivo y multicéntrico, de no intervención en el que se incluyeron consecutivamente los pacientes adultos ingresados en UCI que fueron conectados a ventilación mecánica durante más de 12 horas o que se sometieron a ventilación con presión positiva no invasiva durante más de 1 hora al ingreso a la UCI. EL estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Hospital Universitario de Getafe. Los criterios de exclusión fueron pacientes con duración de ventilación mecánica menor de 12 horas o pacientes menores de 18 años. Los enfermos fueron monitorizados diariamente durante 28 días y seguidos hasta el alta hospitalaria. Los datos obtenidos se compararon con los datos de tres análisis retrospectivos previos que se realizaron con la misma metodología. El desenlace primario fue la mortalidad a los 28 días. Los desenlaces secundarios fueron: mortalidad en UCI y mortalidad hospitalaria, duración de la estancia en UCI y estancia hospitalaria, parámetros fisiopatológicos en ventilación mecánica (presión meseta, presión de conducción, PEEP aplicada, volumen corriente), administración de sedación y analgesia, complicaciones a lo largo de la ventilación mecánica y desarrollo de fracaso multiorgánico. Se realizó un análisis descriptivo y bivariado de las características de los pacientes. Se realizaron análisis multivariados para demostrar la asociación entre los desenlaces de interés y las variables independientes. Concretamente, para evaluar la variabilidad de la mortalidad a los 28 días se utilizó un modelo de regresión multinivel con un efecto aleatorio del país para analizar la agrupación a nivel de país. La fuerza de asociación entre variables se midió mediante la Odds Ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC) al 95% y la variabilidad se expresó en Odds Ratio Mediano (MOR). Se realizó un análisis de sensibilidad repitiendo el modelo multinivel para aquellos países que participaron en los cuatro estudios. Finalmente, se utilizó un modelo predictivo de regresión logística para la mortalidad hospitalaria en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica durante más de 12 horas en España. Para la selección en el modelo predictivo final, se incluyeron todas las variables con p menor que 0,05 relacionadas con el diagnóstico de mortalidad hospitalaria. Posteriormente, los coeficientes del modelo se usaron para generar un nomograma para predecir la probabilidad de mortalidad hospitalaria. Se realizó la validez interna del modelo y se evaluó la discriminación por el área bajo la curva característica operativa del receptor (ROC), y la calibración se evaluó mediante las probabilidades observadas y estimadas de mortalidad hospitalaria. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p valor < 0,05. RESULTADOS Se evaluaron un total de 26,024 pacientes, incluidos en los cuatro estudios. El riesgo de muerte para el día 28 después del ajuste para 18 covariables disminuyó significativamente con el tiempo (OR ajustado, 0,86; IC del 95%, 0,75 a 0,99 en 2004; OR ajustado, 0,70; IC del 95%, 0,58 a 0,84 en 2010 y OR ajustada, 0,64; IC del 95%, 0,51 a 0,79 en 2016, p valor = 0,001). Los modelos logísticos multinivel mostraron el efecto de la variabilidad del país sobre el riesgo ajustado de mortalidad a los 28 días (Median Odds Ratio ajustado 2,24, p valor <0,001). Esta variabilidad en la mortalidad a los 28 días también disminuyó significativamente con el tiempo en los países que participaron en los cuatro estudios (Median Odds Ratio [MOR] ajustado 1,93, p valor <0,001).Con respecto al análisis en España, se incluyeron un total de 4,162 pacientes durante los cuatro períodos de estudio. El riesgo de muerte para el día 28 después del ajuste para 18 covariables disminuyó significativamente con el tiempo (OR ajustado, 0,59; IC del 95%, 0,41 a 0,84 en 2004; OR ajustado, 0,44; IC del 95%, 0,31 a 0,63 en 2010 y OR ajustado, 0,55; IC del 95%, 0,36 a 0,86 en 2016, p valor = 0,001). Los modelos logísticos multinivel mostraron el efecto de la variabilidad regional sobre el riesgo ajustado de mortalidad a los 28 días (MOR 1,62, p valor = 0,09). Los modelos logísticos multinivel mostraron una variabilidad de la práctica de la estrategia de ventilación protectora a nivel regional en España a lo largo del tiempo (MOR ajustado: 1,94; p valor <0,001).Para evaluar la práctica de la sedación (midazolam), el modelo logístico mostró que se ha producido una disminución significativa del uso de sedación con midazolam, independiente del período de estudio, la gravedad, la duración de la ventilación mecánica o la edad de los pacientes (odds ratio 0,83; IC del 95%: 0,78 a 0,89, p valor <0,001). Además, el análisis de regresión lineal aplicado para estimar la relación entre la cantidad de sedantes con el período de estudio mostró que la disminución en la cantidad de sedación administrada (midazolam) no influye durante el período de estudio y fue independiente de la edad de los pacientes, de la gravedad o de la duración de la ventilación mecánica (dosis de midazolam (coeficiente 75,37; IC del 95%: 36,27 a 114, 47; p valor <0,001) ajustado por edad, gravedad (SAPSII) y duración de la ventilación mecánica]). El modelo predictivo final para la mortalidad hospitalaria incluyó nueve predictores. El nomograma predictivo resultante del modelo. El área bajo ROC del modelo de mortalidad hospitalaria fue de 0,77 (IC del 95%: 0,75 a 0,79). Sin embargo, la evaluación de SAPSII para predecir la mortalidad hospitalaria en nuestra cohorte tuvo una pobre validez interna (área bajo ROC 0,69 (IC del 95%: 0,67 a 0,71). CONCLUSIONES La mortalidad a los 28 días en pacientes adultos críticos ha disminuido significativamente durante un período de 18 años, independientemente de las características basales de los pacientes. La variabilidad en la mortalidad a los 28 días es común entre los países participantes, aumentando dos veces el riesgo de muerte y mostrando una reducción significativa entre los países a lo largo del tiempo. En España, la mortalidad a los 28 días ha disminuido significativamente en un período de 18 años, independientemente de las características demográficas de los pacientes. Por el contrario al efecto global sobre la mortalidad a día 28, no se encontró una variabilidad significativa entre las regiones españolas regionales en la mortalidad a día 28. La evaluación de las prácticas de ventilación mecánica en España mostró una variabilidad significativa del empleo de la estrategia de ventilación con protección pulmonar a lo largo del tiempo, mostrándose un aumento progresivo durante los periodos de estudio de la estrategia de ventilación protectora pulmonar. Las prácticas de sedación y analgesia en pacientes durante la ventilación mecánica han cambiado significativamente mostrando un uso menor de sedantes tipo midazolam y una menor dosis de sedantes, independientemente del período de estudio, la gravedad de los pacientes y la duración de la ventilación mecánica. El modelo predictivo de mortalidad hospitalaria propuesto mostró una discriminación y calibración superior comparado con la escala SAPSII. El desarrollo del nomograma ayuda en su implementación en la práctica clínica habitual.