Cambios hemodinámicos y adaptación morfológica y funcional del corazón materno durante la gestación única y gemelar

Resumen

Introducción Numerosos estudios han evaluado los cambios hemodinámicos maternos que se producen durante la gestación no patológica, así como cambios en la morfología y función del ventrículo izquierdo. Recientemente se han publicado datos acerca del strain global longitudinal, sugiriendo una posible disminución de la deformación miocárdica. Sin embargo, apenas existen datos acerca del comportamiento del ventrículo derecho materno durante el embarazo, tanto en morfología como en función y aún menos, deformación. Asimismo, existe menor evidencia acerca de la fisiología cardiaca en el corazón de la gestante en embarazos múltiples, siendo más escasa aún la información disponible sobre parámetros de función diastólica, deformación miocárdica o comportamiento del ventrículo derecho en gestaciones gemelares, cada vez más frecuentes. Hipótesis y objetivos Se plantea que en gestaciones múltiples los cambios en la forma y función ventricular izquierda que se producen durante la gestación única aparecerán precozmente y de forma más pronunciada. Por otra parte, se espera que aparezca una adaptación del ventrículo derecho a esta situación de sobrecarga de volumen acaecida durante el embarazo, de forma similar a lo ocurrido en el ventrículo izquierdo y que no ha sido aun adecuadamente caracterizada en gestaciones únicas, pero tampoco en múltiples. El objetivo de este manuscrito es evaluar los cambios hemodinámicos, de morfología y función cardiaca maternos en gestaciones gemelares mediante ecocardiografía, con especial énfasis en técnicas de deformación miocárdica y cambios en el ventrículo derecho. Material y métodos Se realizó la inclusión prospectiva de gestantes únicas y gemelares desde la consulta de obstetricia del Hospital Universitario La Paz. Se planificaron 3 visitas durante el estudio: en el segundo trimestre (24±2 semanas), en el tercero (32±2 semanas) y tras el parto (a partir del 3er mes postparto). Cada visita (en 2º y 3er trimestre) era precedida de una valoración ginecológica en la que se confirmaba la viabilidad y ausencia de complicaciones obstétricas, se realizaban medidas antropométricas, constantes vitales (tensión arterial y frecuencia cardiaca) y se evaluaba la presencia de síntomas cardiológicos. Dada la carencia de datos pregestacionales, se realizó un grupo control con mujeres nulíparas no gestantes a las que se realizó evaluación ecocardiográfica. Resultados Se incluyeron de forma prospectiva 102 mujeres gestantes entre julio de 2014 y agosto de 2015. Las 43 gestantes únicas y 59 gestantes gemelares se compararon con 19 mujeres nulíparas no gestantes como grupo control. A nivel hemodinámico, la tensión arterial media descendió menos en las gestaciones múltiples, siendo significativo en el 3er trimestre. Se produjo un incremento del gasto cardiaco desde el 2º trimestre, mayor en las gemelares, condicionado por el aumento precoz de la frecuencia cardiaca, que fue notablemente mayor en el grupo gemelar. La función sistólica del ventrículo izquierdo no presentó cambios estadísticamente significativos ni en las gestaciones únicas ni en las múltiples, salvo la deformación global longitudinal que disminuyó en fases precoces del embarazo, siendo este efecto notablemente más pronunciado en las gemelares. En relación con la función diastólica en las gestaciones únicas se produjo disminución de la velocidad máxima de la onda E, con caída de la relación E/A en el 3er trimestre. En las gestaciones múltiples estos cambios fueron más marcados y precoces, con disminución de la velocidad máxima de la onda E, aumento significativo de la onda A y cambios en la relación E/A que se detectaron ya en el 2º trimestre. Así mismo y, de forma concordante con este hecho, se objetivó cierta hipertrofia manifiesta en el incremento de los espesores ventriculares y en el tamaño de la aurícula izquierda en ambos tipos de gestación, pero nuevamente mayores y precoces en las gemelares. El tamaño del ventrículo derecho durante las gestaciones únicas se incrementó, evaluado tanto por diámetros como por área. Los parámetros de función aumentaron en el 2º trimestre disminuyendo posteriormente de forma significativa a lo largo del embarazo. Sin embargo, el strain longitudinal del VD descendió desde el 2º trimestre volviendo a los valores basales tras el postparto. En las gestaciones gemelares el tamaño del ventrículo derecho también aumentó, pero lo hizo de forma precoz siendo evidente en el segundo trimestre y disminuyendo la función ventricular a lo largo de la gestación. La reducción del strain de VD, de forma similar a las gestaciones únicas, fue precoz pero más marcada. Tanto los parámetros de morfología como los de función volvieron a los valores pregestacionales tras el puerperio. Conclusiones El ventrículo derecho sufre modificaciones durante la gestación debido a las variaciones de carga a las que es sometido, así como el ventrículo izquierdo. En gestaciones múltiples los cambios acaecidos son, en general, más pronunciados y precoces que en gestaciones únicas. La mayoría de estos cambios desaparecen tras el puerperio.