Incidencia y predictores de cardiotoxicidad a largo plazo en pacientes con cáncer de mama tratados con antraciclinas

Resumen

INCIDENCIA Y PREDICTORES DE CARDIOTOXICIDAD A LARGO PLAZO EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA TRATADOS CON ANTRACICLINAS Introducción Las Antraciclinas (A) son quimiterápicos (QT) de amplio espectro que se usan en diversos procesos cancerosos sólidos o hematológicos como cáncer de mama, leucemias y linfomas. Los avances en el tratamiento del cáncer han permitido incrementar el número de supervivientes a largo plazo del cáncer. Este aspecto ha permitido mostrar algunas de las complicaciones que tienen a largo plazo los tratamientos utilizados, en especial, el incremento significativo de las complicaciones cardiovasculares. La Cardiotoxicidad (CT) por antraciclinas en el cáncer de mama es una potencial complicación, que puede suponer una importante limitación al tratamiento y genera un gran impacto en la calidad de vida y supervivencia de los pacientes, independientemente del pronóstico oncológico. La CT se puede clasificar en 3 tipos en función del momento de aparición: • Cardiotoxicidad aguda: inmediatamente tras la administración de la quimioterapia. • Cardiotoxicidad crónica: la que aparece durante el primer año tras inicio de la quimioterapia. • Cardiotoxicidad tardía: la detectada después del primer año. Existen pocos datos en cuanto a la incidencia y la historia natural de la cardiotoxicidad por dichos quimioterápicos, tanto a corto como a largo plazo, en el contexto actual (empleo de dosis más bajas de antraciclinas y estudio cardiológico sistemático previo al inicio del tratamiento). La mayoría de los datos disponibles proceden de registros retrospectivos, y nos dan unas incidencias variables, en función de la definición de CT empleada, las edades de los pacientes y los fármacos utilizados. Según algunos estudios, la cardiotoxicidad por antraciclinas puede llegar a afectar hasta un 48% de pacientes tratados con antraciclinas, sobretodo en mujeres mayores de 65 años con factores de riesgo cardiovascular concomitantes y dosis elevadas de antraciclinas. El diagnóstico precoz de la misma que permita la instauración de tratamientos preventivos eficaces sigue siendo un reto. Existe evidencia de que alteraciones en diversos parámetros clínicos, analíticos o funcionales (obtenidos por ecocardiografía o cardiología nuclear) preceden al deterioro detectable de la función sistólica ventricular con las técnicas diagnósticas habituales. No obstante, la información de la utilidad de estos parámetros para el diagnóstico de cardiotoxicidad es escasa y la evidencia insuficiente. Hipótesis y Objetivos La hipótesis de este estudio es que el desarrollo de cardiotoxicidad tardía tras el tratamiento con antraciclinas en pacientes con cáncer de mama es frecuente, y que diversos parámetros clínicos, ecocardiográficos y analíticos pueden predecir el desarrollo de cardiotoxicidad tardía secundaria a antraciclinas. El objetivo principal de nuestro estudio es: • Evaluar la incidencia de cardiotoxicidad a largo plazo (crónica y tardía) en pacientes con cáncer de mama tratados con antraciclinas y caracterizar sus formas clínicas. Los objetivos secundarios son: • Detectar predictores clínicos del desarrollo de cardiotoxicidad a largo plazo. • Detectar parámetros ecocardiográficos avanzados (función diastólica, Doppler tisular, deformación miocárdica) predictores del desarrollo de cardiotoxicidad a largo plazo. • Estudiar la utilidad de diversos biomarcadores como predictores de cardiotoxicidad a largo plazo. Métodos Se incluyeron de forma prospectiva 85 pacientes (pts) consecutivos sometidos a quimioterapia (QT) con A. Se realizó una evaluación basal, al final de la QT con A, a los 3 meses del fin de la QT con A, y al año y a los 4 años del inicio de la QT con A. Se evaluaron datos clínicos y parámetros de función sistólica y diastólica en todas las visitas, y parámetros bioquímicos incluyendo la troponina T ultrasensible (TnT), el NTproBNP y la proteína transportadora de ácidos grasos (H-FABP) en todas las visitas menos en la última (a los 4 años). La variable desenlace fue la incidencia de cardiotoxicidad a largo plazo (crónica y tardía). Resultados La dosis media de doxorrubicina empleada fue de 243mg/m2. La mediana de seguimiento de nuestra cohorte fue de 4,5 años. Al año la incidencia de cardiotoxicidad por antraciclinas fue del 1% y al final del seguimiento del 16,5% (14 de 85 pacientes). Es decir, la incidencia de cardiotoxicidad tardía (después del primer año) fue del 13%. De los 14 pacientes con cardiotoxicidad, 12 presentaron disfunción sistólica asintomática, 1 insuficiencia cardiaca y 1 muerte súbita. De los 85 pacientes, 40 desarrollaron disfunción diastólica (DD) en el primer año. En el análisis univariado, la disfunción diastólica durante el primer año fue el único parámetro asociado con cardiotoxicidad por antraciclinas (Tabla 1). En el modelo de regresión logística, ninguno de los factores de riesgo cardiovascular clásicos se relacionó con el desarrollo de carditoxicidad por antraciclinas, como tampoco otras variables clínicas como la dosis de antraciclinas recibida o el tratamiento radioterápico en el hemitórax izquierdo. Ninguno de los biomarcadores fue un predictor independiente del desarrollo de cardiotoxicidad por antraciclinas. Un descenso precoz del strain se asoció de forma no significativa con el desarrollo de cardiotoxicidad a largo plazo. Únicamente la disfunción diastólica se relacionó de forma independiente con el desarrollo de cardiotoxicidad por antraciclinas, con una odds ratio de 5,3 (IC 95%=1,4-20,7). Conclusiones La incidencia de cardiotoxicidad a largo plazo por antraciclinas en los pacientes tratados por cáncer de mama es alta, 16,5% a 4,5 años, pero mayoritariamente subclínica. La mayor incidencia de cardiotoxicidad es tardía, observada después del primer año después de la finalización de la quimioterapia. Este hallazgo sugiere la utilidad de prolongar el seguimiento de estos pacientes a más largo plazo. El desarrollo de disfunción diastólica precoz tras la quimioterapia se asocia de forma independiente al desarrollo de cardiotoxicidad crónica y tardía por antraciclinas.