Estenosis aórtica grave sintomática en octogenarios características clínicas, tratamiento y determinantes de la sustitución valvular

Resumen

El diagnóstico y el manejo de las valvulopatías en la ancianidad se ha visto afectado por el aumento en la esperanza de vida. Si en Estados Unidos en 1990 había 6,9 millones de personas mayores de 80 años, se estima que en el año 2050 habrá 25 millones Como resultado, la estenosis aórtica (EAo) calcificada se ha convertido en el mundo occidental en un verdadero problema de salud pública por su elevada prevalencia en la ancianidad, y se sospecha que su importancia aumente en el futuro. Tradicionalmente se ha asumido que la EAo tras el inicio de los síntomas tiene un pronóstico sombrío sin tratamiento quirúrgico, con una reducción importante de la supervivencia En esta situación, se suele afirmar, la sustitución valvular aórtica (SVAo) provoca una mejoría sintomática sustancial con una buena supervivencia a largo plazo, y en teoría, hay consenso general de que debe recomendarse tratamiento quirúrgico de manera prioritaria en los pacientes sintomáticos. La historia natural de la EA empezó a aclararse por los trabajos pioneros de Ross y Braunwald en los años 60. Se destacó la importancia del inicio de los síntomas graves, pues su presencia se asoció a un acortamiento de la supervivencia media a 5 años. Estos hallazgos son el fundamento de las recomendaciones actuales de realizar la SVAo en pacientes con EAo grave sintomática. Sin embargo, la extrapolación de estos hallazgos a los pacientes ancianos con EAo está siendo cuestionada, pues estos estudios de hace décadas sobre la historia natural de la EAo, al incluir pacientes mucho más jóvenes, podrían no ser útiles en la toma de decisiones de nuestros pacientes contemporáneos que presentan un perfil diferente, sobre todo en relación a la edad. Las guías de práctica clínica actuales recomiendan como tratamiento para el paciente sintomático la sustitución valvular quirúrgica, sin establecer restricciones según la edad. Sin embargo, en la práctica clínica muchos pacientes ancianos son rechazados para cirugía por su edad o por su comorbilidad. Además no se ha demostrado que la sustitución valvular mejore el pronóstico en octogenarios frente al tratamiento médico. No hay comparaciones directas entre la SVAo y el tratamiento médico en pacientes con EAo grave sintomática, y las pocas comparaciones indirectas de que disponemos, basadas en series retrospectivas y registros, se han realizado en pacientes más jóvenes. La implantación valvular percutánea ha surgido en los últimos años para pacientes muy seleccionados con elevado riesgo quirúrgico o con contraindicaciones para la cirugía, generalmente ancianos, con unos aceptables resultados a corto y medio plazo, y se estima que en los próximos años aumente su demanda y, quizás, se amplíen sus indicaciones. Se necesitan estudios clínicos que arrojen evidencia acerca de cuál es el tratamiento más adecuado (médico, quirúrgico o percutáneo) para el paciente anciano con EAo grave sintomática. Con esta intención, presentamos en esta tesis doctoral los resultados del registro PEGASO (Pronóstico de la Estenosis Grave Aórtica Sintomática del Octogenario) referentes al estudio del perfil clínico de estos pacientes, y a los condicionantes que determinan el tipo de tratamiento elegido.