Nuevos criterios de encarrilamiento en taquicardias auriculares (flutter) posiblemente macrorrentrantes

Resumen

Introducción: El encarrilamiento es una herramienta importante para el diagnostico y localización de taquicardias por mecanismo de reentrada. Los criterios clásicos tienen limitaciones significativas debido a que el encarrilamiento puede ocurrir incluso en la ausencia de estos criterios. Criterios de encarrilamiento propuestos: Primer criterio: Intervalo post-estimulación constante en respuesta al aumento en el numero de latidos estimulados. Se observa un intervalo post-estimulación (IPP) constante en respuesta a trenes de impulsos con longitud de ciclo (LC) fija pero numero variable de estímulos. Segundo criterio: Disparidad en los tiempos de conducción en función de la presencia o no de taquicardia (tiempo de conducción entre dos puntos durante taquicardia y durante ritmo sinusal). Tercer criterio: Disparidad en los tiempos de conducción en función de dirección de la activación (tiempo de conducción entre dos puntos en taquicardia). El objetivo de este estudio fue demostrar la viabilidad y utilidad de nuevos criterios diagnósticos mediante su aplicación en estudios electrofisiológicos de taquicardias auriculares macroreentrantes (TAM) tipo flutter auricular. Materiales y métodos: Protocolo primer criterio: Estimulación programada a una longitud de ciclo 20 ms menor que la LC de la taquicardia y con incremento progresivo del número de estímulos hasta conseguir intervalo post-estimulación estable. Protocolo segundo criterio: Estimulación primero durante ritmo sinusal y después durante taquicardia, con trenes (al menos 10 latidos, idealmente 20 latidos) desde 4 puntos de estimulación (aurícula derecha lateral baja, lateral alta, aurícula derecha septal, seno coronario y/o orejuela de aurícula izquierda). Con un ciclo 20 ms menos que el de la taquicardia, la cual previamente debe estar clínicamente documentada. Protocolo tercer criterio: Estimulación programada durante taquicardia a una longitud de ciclo de 20 ms por debajo de la LC de la taquicardia desde 4 puntos de estimulación (aurícula derecha lateral baja, lateral alta, aurícula derecha septal, seno coronario y/o orejuela de aurícula izquierda). Resultados: 1er Criterio: Se incluyeron prospectivamente 21 pacientes al principio (cohorte inicial) y posteriormente 16 pacientes (cohorte de validación). Dieciocho (81%) eran hombres. Edad promedio 67,7± 9 años. Doce pacientes presentaron flutter atípico (57,1%) y 9 (42,9%) presentaron flutter común. En 9 pacientes (42,9%) el estudio electrofisiológico fue realizado bajo tratamiento con fármacos antiarrítmicos clase I. La diferencia promedio en los intervalos post- estimulación cuando los trenes de estimulación producían encarrilamiento de la taquicardia, fue sustancialmente menor que cuando no se producía encarrilamiento (2,8 ± 1,4 ms; 21,3 ± 5,6 ms; p<0,0001). Con una sensibilidad del 95% y especificidad del 98%, 19 milisegundos es el mejor punto de corte que permite discriminar diferencias en los intervalos post-estimulación entre pares de trenes de estimulación que alcanzan o no el encarrilamiento. 2do Criterio: Fueron incluidos prospectivamente 9 pacientes. El 100% eran hombres. Edad promedio 69± 10,2 años. En 5 pacientes (55,6%) el estudio electrofisiológico fue realizado bajo tratamiento con fármacos anti-arrítmicos clase I. Área de la aurícula izquierda (AI): 2 pacientes con AI normal (22,2%), 3 con dilatación leve (33,3%) 4 con dilatación moderada (44,4%) de AI. Flutter atípico (33,3%) y flutter común (66,7%). La LC media de las taquicardias fue de 267,7 ± 53,3 ms. La media de los máximos y mínimos tiempos de conducción entre dos puntos fijos de estimulación y registro, comparando taquicardia con ritmo sinual fue estadísticamente distinta (185,1 ± 88,7 ms, activación ortodrómica; 4,3 ± 3,5 ms, activación antidrómica; p<0,0001). 3er criterio: Fueron incluidos prospectivamente 27 pacientes. Veinte (74%) eran hombres. Edad promedio 68,5± 9 años. Flutter común 14 pacientes (51,9%) y 13 pacientes (48,1%) flutter atípico. En 12 pacientes (44,4%) el estudio electrofisiológico fue realizado bajo tratamiento con fármacos anti-arrítmicos clase I. La LC media de las taquicardias fue de 256,7 ± 38,8 ms (rango 200-380 ms). En cuanto al área de la aurícula izquierda (AI), 10 pacientes presentaban AI normal (37%), 12 pacientes dilatación leve (44,4%) de AI y 5 pacientes dilatación moderada (18,6%). Diferencias en los tiempos de conducción según la dirección de la activación al estimular en ritmo sinusal a frecuencias de estimulación de ≥200 y ≤230 entre 0 y 39 ms (media 18,1 ms; 12,7-25,5 ms IC 95%), frecuencias >230 y ≤280 entre 2 y 18 ms (media 7,1 ms; 4,3-8,3 ms IC 95%), frecuencias >280 entre 0 y 6 ms(media 3 ms; 2-3,9 ms IC 95%). Tiempos de conducción en taquicardia reentrante con una LC ≥200 y ≤230 entre 116 y 273 ms, LC >230 y ≤280 entre 65 y 248 ms, LC>280 entre 92 y 363 ms. Conclusión: Los criterios que proponemos permiten detectar la presencia o ausencia de encarrilamiento y/o reentrada con elevada fiabilidad y relativamente pocas limitaciones.