Manejo del síndrome post-parada cardiaca

Resumen

Antecedentes El paro cardiaco, definido como el cese brusco de la actividad mecánica cardiaca, constituye un problema sanitario de primer orden, por dos motivos. Por una parte, por su elevada incidencia, pero, sobre todo, por su elevada morbi-mortalidad. Además, muchos de los pacientes que lo sobreviven, lo hacen con secuelas cerebrales importantes. La investigación en este campo es limitada y compleja. La mayor parte de los avances se deben a la investigación realizada sobre modelos animales. La investigación en humanos, es escasa y fundamentalmente se basa en estudios observacionales y muy pocos ensayos clínicos aleatorizados. A pesar de todo, en las dos últimas décadas se han experimentado importantes avances en el manejo del síndrome post-parada cardiaca. Objetivos Este proyecto de tesis doctoral, tiene el objetivo de presentar los artículos publicados correspondientes a una línea de investigación en el síndrome post-parada cardiaca desde el año 2013 hasta la actualidad, siendo el doctorando el director de esta línea de investigación y en cada articulo son: 1) Cambios electrocardiográficos y arritmias relacionados con la hipotermia y posteriormente el recalentamiento (articulo 1) 2) Análisis de la organización de hospitales universitarios europeos con líneas de investigación y terapéuticas sobre hipotermia (articulo 2) 3) Valoración de la eficacia y seguridad de hipotermia con distintas temperaturas en pacientes comatosos post paro cardiaco extrahospitalarios (articulo 3) 4) Determinación de las características clínicas y angiográficas de pacientes con muerte súbita cardiaca durante el síndrome coronario agudo (articulo 4) 5) Relación entre la hipotermia y la trombosis del stent coronario (artículo 5) 6) Relación de las características del análisis espectral del ECG de la fibrilación ventricular inicial del paro cardiaco y el pronóstico (artículo 6) 7) Influencia de la temperatura de hipotermia y el retraso en despertar después de alcanzar normotermina en pacientes supervivientes de un paro cardiaco extrahospitalario sometidos a hipotermia terapéutica (artículo 7) Material y métodos Se incluyen siete publicaciones que abarcan los aspectos fundamentales del manejo del síndrome post-parada cardiaca. En ella se encuadran tres publicaciones relacionadas con manejo actual de esta situación clínica. Incluyendo un estudio sobre los cambios electrocardiográficos que se producen durante la hipotermia terapéutica, el estudio SPAME, referente al manejo actual de esta entidad en Europa, y el estudio aleatorizado multicétrico piloto FROST-1 sobre el empleo de tres niveles de hipotermia en pacientes comatosos recuperados de una parada cardiaca extra-hospitalaria. En segundo lugar, otras dos publicaciones hacen referencia al diagnóstico de la patología causante del paro cardiaco. En el primero de ellos, se estudia la caracterización anatómica coronaria de los paciente con un paro cardiaco recuperado, que son sometidos a un cateterismo cardiaco por sospecha de síndrome coronario agudo. El segundo estudia la incidencia de trombosis coronaria en los pacientes tratados con stent coronario cuando son sometidos a hipotermia terapéutica tras un paro cardiaco. Por último, otras dos publicaciones referidas a la determinación del pronóstico neurológico de los pacientes sometidos a tratamiento con hipotermia tras un paro cardiaco. Una publicación se basa en el análisis del espectro de los componentes de frecuencia del primer registro del electrocardiograma obtenido en el primer contacto con el paciente antes de realizar la reanimación cardiopulmonar avanzada. En la otra, se estudia la relación del nivel de hipotermia y su relación con el momento en que logran recuperar la consciencia los que tienen una buen evolución y su relación con el nivel de hipotermia al que ha sido tratados. Resultados En el primer estudio, se determina que la hipotermia terapéutica en el rango recomendado por las guías de práctica clínica enlentece el latido cardiaco, la despolarización y repolarización, pero no produce un incremento en la incidencia de arritmias ventriculares malignas. En el estudio SPAME se determina, en primer lugar, que todavía existe un importante margen de mejora en los centros que manejan los pacientes resucitados de una parada cardiaca. Por otra parte, que el estudio TTM ha motivado un cambio en el manejo de estos pacientes y en muchos centros se ha producido un cambio hacia el control de la temperatura solamente, aunque se mantiene el objetivo de hipotermia ligera en la mayoría de los centros. En el estudio FROST-1 no se observó un nivel de temperatura donde se hayan conseguido mejores resultados neurológicos, pero existen datos que sugieren que es necesario seguir estudiando sobre este campo, explorando niveles más bajos de temperatura objetivo donde es posible que puedan obtenerse mejores resultados. En el cuarto estudio, se observa que, en los pacientes resucitados de una muerte súbita, con sospecha de síndrome coronario agudo, la arteria descendente anterior es la que está implicada con mayor frecuencia como responsable del cuadro. También se ha podido observar que cuando la presentación es con elevación del segmento ST, suele estar afectado su segmento proximal y en los pacientes sin elevación del segmento ST suelen presentar además enfermedad multi-vaso multi-segmento. Por otra parte, en el quinto estudio, se pudo comprobar, que a pesar de que se había sugerido que pudiera haber una mayor incidencia de trombosis del stent en los paciente que han presentado un paro cardiaco y que son tratados con hipotermia, la incidencia de trombosis del stent es similar a la de los pacientes que no han sido tratados con hipotermia, especialmente si se emplean los antiagregantes plaquetarios de tercera generación. En los dos estudios referentes al pronóstico neurológico de los pacientes, se han obtenido resultados relevantes. El análisis del componentes del espectro de frecuencia de los registros de fibrilación ventricular obtenidos en el primer registro electrocardiográfico ofrece una información más fiable que los parámetros clínicos para determinar aquellos pacientes con posibilidades de recuperar. Probablemente permitan aislar a aquellos pacientes con una menor duración del paro cardiaco y mayores posibilidades de éxito. Por último, en el séptimo estudio se pudo ver que existe un número nada despreciable de pacientes que salen del coma más allá del periodo de tiempo recomendado por las guías para limitar el esfuerzo terapéutico en los pacientes tratados con hipotermia. Las probabilidades de un despertar tardío son mayores cuando los pacientes se tratan a niveles de temperatura más bajos. Conclusiones Las principales conclusiones de los trabajos incluidos son las siguientes: 1) La hipotermia enlentece la trasmisión del impulso a todos los niveles del sistema de conducción cardiaco. 2) Un tercio de los pacientes tratados con hipotermia presentan arritmias, pero estas no son potencialmente letales. 3) Durante más de una década se ha conseguido implementar el tratamiento con hipotermia terapéutica en los resucitados en coma de una parada cardiaca, aunque existe todavía un importante margen de mejora. 4) Un ensayo clínico, con resultados no concluyentes ha modificado el patrón de tratamiento de estos pacientes en muchos centros 5) La hipotermia a un nivel de 32ºC es segura, con una tasa de complicaciones al menos similar al de niveles más elevados. 6) Deben de hacerse más estudios explorando el nivel óptimo de temperatura de destino en los pacientes resucitados de un paro cardiaco. 7) La descendente anterior es la arteria coronaria implicada en la mayoría de los pacientes con paro cardiaco y sospecha de síndrome coronario agudo 8) La hipotermia terapéutica no incrementa la incidencia de trombosis del stent, especialmente si se emplean antiagregantes de tercera generación 9) El análisis del registro del primer electrocardiograma obtenido al inicio de la reanimación cardiopulmonar avanzada permite discriminar a pacientes con un mayor potencial de recuperación con buen resultado neurológico. 10) Si se plantea limitar el esfuerzo terapéutico en los pacientes recuperados de una parada cardiaca, debe de contemplarse también el nivel de temperatura al que ha sido tratados los enfermos. Cuanto más bajo ha sido el nivel de hipotermia, mayores son las posibilidades de que existan pacientes que despierten tardíamente.