Influencia de los factores de riesgo y del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones sobre el pronóstico del paciente coronario

Resumen

Introducción: El papel que los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos tienen en el desarrollo de la enfermedad coronaria está bien establecido a día de hoy. Sin embargo sabemos que dichos factores no explican el 100% de la enfermedad y que hay un pequeño grupo de pacientes con enfermedad coronaria que no tienen ningún FRCV. Desconocemos, además, si hay alguna diferencia en el perfil de biomarcadores de inflamación y de metabolismo mineral así como en el pronóstico de los pacientes con y sin factores de riesgo coronario clásicos. Por otro lado, uno de los grupos farmacológicos más utilizados en las últimas décadas, sobre todo en pacientes tratados con antiagregación, son los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Hay datos discordantes en la literatura sobre si el tratamiento crónico con dichos fármacos influye en el pronóstico cardiovascular de los pacientes con enfermedad coronaria. Objetivos: Estudiar una población de pacientes con enfermedad coronaria crónica para analizar si hay diferencias en el perfil de biomarcadores de inflamación y del metabolismo mineral entre los pacientes que presentan FRCV y aquellos que no los tienen y si estas diferencias se traducen en un pronóstico diferente a medio plazo. Analizar si el tratamiento crónico con los IBP se asocia con la aparición de eventos adversos en estos pacientes, entre ellos los eventos isquémicos agudos. Material y métodos: Se trata de un estudio de cohortes observacional y prospectivo. Esta Tesis consta de dos subestudios. El primero de ellos incluyó a 704 pacientes con cardiopatía isquémica crónica con y sin FRCV. Se analizaron los niveles plasmáticos de biomarcadores de inflamación y del metabolismo mineral [proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs PCR), proteína quimioatractante de los monocitos-1 (MCP-1), galectina-3, Prohormona N- terminal del péptido natriurético cerebral (NT-ProBNP), calcidiol, Factor de crecimiento de los fibroblastos 23 (FGF23), paratohormona (PTH) y fosfato] para ver posibles diferencias de dichos biomarcadores entre ambas cohortes de pacientes y estudiar si dichas diferencias influyen en el número de eventos adversos: eventos isquémicos agudos (síndrome coronario agudo, ictus o accidente isquémico transitorio), muerte de cualquier causa o insuficiencia cardiaca. En el segundo subestudio se incluyeron 706 pacientes con cardiopatía isquémica crónica, de los cuales 431 estaban siendo tratados con IBP. Se analizó si el tratamiento crónico con dichos fármacos era un predictor independiente del objetivo principal compuesto por eventos isquémicos agudos, insuficiencia cardiaca o muerte. Resultados: En el primer subestudio, 20 pacientes (2,8%) no presentaban ningún FRCV clásico. No hubo diferencias entre ambos grupos en las variables clínicas estudiadas con la excepción lógica de que el grupo sin FRCV tenía niveles más bajos de glucosa y triglicéridos y más altos de cifras de colesterol HDL, y que el uso de antidiabéticos orales era más frecuente en la cohorte de pacientes que presentaba algún FRCV. El grupo de pacientes sin FRCV tenía niveles de hs- PCR, MCP-1 y FGF23 inferiores (2,57±3,12 mg/L vs. 4,55±9,79 mg/L; p= 0,018 para la hs-PCR, 114,75±36,29 pg/ml vs. 143,56±65,37 pg/ml; p= 0,003 para MCP-1 y 79,28±40,22 RU/ml vs. 105,17±156,61 RU/ml; p=0,024 para FGF23), mientras que los niveles plasmáticos de calcidiol fueron más altos en dicho grupo (23,66±9,12 ng/ml vs. 19,49±8,18 ng/ml; p= 0,025). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en las curvas de supervivencia libre de eventos (p= 0,816 prueba de log-rank). Además, los FRCV no fueron predictores independientes de eventos adversos, sin embargo, los niveles bajos de calcidiol y elevados de MCP-1 y FGF23 sí lo fueron. En el segundo subestudio, los pacientes que estaban recibiendo tratamiento con IBP eran mayores [62,0 (53,0-73,0) vs. 58,0 (50,0-70,0) años; p=0,003] y tenían más eventos cerebrovasculares entre sus antecedentes que los pacientes que no tomaban IBP (4,9% vs. 1,1%; p=0,004). Un total de 78 pacientes desarrollaron el objetivo principal de nuestro estudio compuesto por eventos isquémicos agudos, insuficiencia cardiaca o muerte. Cincuenta y tres pacientes sufrieron un evento isquémico agudo y 33 fallecieron o presentaron un episodio de insuficiencia cardiaca, recogiéndose estos datos como objetivo secundario de nuestro trabajo. El tratamiento con IBP fue predictor independiente del objetivo primario combinado de eventos isquémicos agudos, insuficiencia cardiaca o muerte con un Hazard ratio (HR) de 2,28 (Intervalo de confianza (IC) 95%: 1,24- 4,18; p=0,008) y del objetivo secundario de insuficiencia cardiaca o muerte con un HR de 5,71 (IC 95%: 1,63-20,05; p=0,007). Sin embargo no lo fue al analizar los eventos isquémicos agudos de manera aislada. El análisis posterior realizado con propensity score mostró resultados similares. Conclusión: Los pacientes con cardiopatía isquémica crónica que no presentan FRCV tienen un perfil de biomarcadores de inflamación y del metabolismo mineral más favorable que los que sí los presentan. Los niveles bajos de calcidiol y elevados de MCP-1 y FGF23 son predictores independientes de eventos adversos. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en las curvas de supervivencia libre de eventos. En pacientes con cardiopatía isquémica crónica, el tratamiento con IBP se asocia de manera independiente con el aumento del objetivo primario combinado de eventos isquémicos agudos, insuficiencia cardiaca o muerte a expensas fundamentalmente de la insuficiencia cardiaca y la muerte.