Triaje del paciente traumatizadoevaluación de diversos parámetros prehospitalarios predictores de gravedad, necesidad de intervención quirúrgica urgente y mortalidad

Resumen

El triaje surge de la necesidad de clasificar a los pacientes en función de la gravedad de las lesiones y de la probabilidad de supervivencia en situaciones en que los recursos sanitarios son limitados. Cualquier sistema de triaje está diseñado para ser capaz de: (i) categorizar a los pacientes en función de la gravedad estimada, identificando aquéllos con mayor riesgo vital; y (ii) priorizar el traslado o evacuación de acuerdo a la necesidad de aplicación de medidas terapéuticas. A día de hoy, se puede decir que no existe evidencia suficiente que permita validar las herramientas de triaje disponibles y, en los casos en los que esta evidencia existe, se expresa en cifras de sensibilidad y especificidad para predecir mortalidad y gravedad. Existen dos tipos de triaje: básico y avanzado. El Triaje Básico es el método recomendado por la mayor parte de las guías de actuación en ámbito prehospitalario, incluso en situación de Incidentes con Múltiples Víctimas (IMV); sin embargo, en algún caso se recurre a escalas de gravedad para establecer las prioridades en atención y traslado. El triaje avanzado tiene lugar a continuación del anterior y debe ser realizado por personal sanitario con formación previa en soporte vital avanzado (SVA) y manejo de situaciones de IMV. El objetivo fundamental de este triaje es identificar los casos que, con un mismo nivel de gravedad en el triaje básico, tienen prioridad en el tratamiento de estabilización inicial, y en la determinación del orden y la forma de traslado a un centro sanitario “útil”, con la mirada puesta en aquéllos que puedan precisar un procedimiento quirúrgico precoz. En este punto es fundamental poder realizar una aproximación del pronóstico mediante el uso de las Escalas de Gravedad en el Trauma. El Modelo Extrahospitalario de Triaje Avanzado (META) es desarrollado en el año 2011 por la Unidad de Investigación en Emergencia y Desastres de la Universidad de Oviedo, y supone una nueva propuesta en la clasificación prehospitalaria en situaciones de IMV. Su principal aportación consiste en la identificación de pacientes de “alta prioridad quirúrgica”, que se podrían beneficiar de un traslado preferente a un centro para una valoración quirúrgica precoz, y sin demoras por realización de técnicas que no han demostrado con claridad beneficios a nivel prehospitalario. Existe una gran disparidad en la organización de la atención prehospitalaria a nivel mundial, e incluso dentro de un mismo país, así como una enorme variabilidad en la aplicación de los distintos sistemas de triaje. Se ha visto que el uso de diferentes sistemas puede llegar a empeorar el pronóstico del paciente, y lo ideal sería utilizar el que mejor se adapte a cada situación. La evaluación de estos sistemas de triaje continúa siendo una asignatura pendiente. Hasta hoy, una gran parte de la validación de estos sistemas se ha realizado mediante la recreación de escenarios de simulación, proporcionando datos de sensibilidad y especificidad. El otro método de evaluación consiste en el análisis retrospectivo de registros, entre los que destacan, a nivel internacional, el National Trauma Data Bank (NTDB), German National Trauma Registry, y el Trauma Audit and Research Network (TARN), y, en España, el RETRAUCI. En la actualidad resulta complicado establecer unos criterios homogéneos que aplicar en la evaluación de los sistemas de triaje, y un modelo bueno en un determinado escenario no implica que se vaya a comportar igual en otros. En la evaluación de estos sistemas de triaje en la escena, las variables de resultado que permiten una mejor aproximación a los recursos necesarios y prioridad de evacuación serían, por un lado, la gravedad anatómica (ISS>15) y, por otro, la necesidad de cirugía no ortopédica, estancia en UCI y la muerte del paciente. El mecanismo del trauma (MT), constituye un factor predictor independiente de mortalidad y secuelas al alta hospitalaria. La escala MGAP (Mechanism, Glasgow coma scale, Age, and arterial Pressure) así lo considera (penetrante), al igual que lo hacen las guías del Centers for Disease Control (CDC), apoyadas en las recomendaciones del American College of Surgeons Committee on Trauma (ACSCOT). Cada una de las escalas de gravedad del trauma analiza unos parámetros u otros en función del objetivo de la misma, no existiendo una que englobe todos ellos. Este hecho hace que probablemente sea recomendable utilizar una u otra en función de lo que queramos conocer en cada caso. Existen tres tipos de escalas: fisiológicas (Escala de Coma de Glasgow [GCS], Índice de Shock [IS] y Revised Trauma Score (RTS), anatómicas (Abbreviated Injury Scale [AIS], Injury Severity Score [ISS], New Injury Severity Score [NISS]) y mixtas ([MGAP], Prehospital Index [PHI], Método TRISS y META). La hipótesis de trabajo parte de que, con carácter general, muchos de los métodos o escalas de triaje prehospitalario del trauma, basadas fundamentalmente en la medición de parámetros fisiológicos, no otorgan mucha importancia al mecanismo del traumatismo (cerrado/penetrante), ni a la región anatómica afectada. Sin embargo, la inclusión sistemática de esos dos elementos mejoraría la precisión de los métodos de triaje. Los objetivos principales que planteamos en el estudio son los siguientes: • Evaluar la capacidad predictiva de diversas escalas y parámetros de triaje, incluyendo el índice de shock y el META, sobre la gravedad anatómica, necesidad de intervencionismo terapéutico urgente y mortalidad • Analizar lo anterior en función del mecanismo de trauma y la localización del mismo. • Valorar las diferencias predictivas de las escalas de gravedad anatómicas en función del área anatómica afectada. Para ello planteamos un estudio retrospectivo con análisis prospectivo de los pacientes incluidos en el Registro de Trauma Grave del Hospital Universitario Gregorio Marañón entre junio de 1993 y diciembre de 2011. La población estudiada está compuesta por pacientes mayores de doce años que cumplían con los criterios fijados en el Registro de Trauma Grave del HGUGM, basados en las recomendaciones del CDC. A partir de dicho registro se creó una base de datos debidamente anonimizada de acuerdo con la legislación vigente sobre protección de datos personales y se contó con la aprobación del Comité de Ética para la Investigación Científica de dicho centro. Las variables a estudiar se agruparon en categorías relativas a: (i) aspectos demográficos y antecedentes médicos de los pacientes, (ii) características del traumatismo, (iii) situación clínica del paciente en la escena (escalas de gravedad), (iv) atención prehospitalaria, (v) situación clínica a la llegada al hospital y (vi) evolución del paciente durante la estancia hospitalaria. Se llevó a cabo un análisis descriptivo e inferencial (bivariante y multivariante) para las distintas variables de resultado, además de cálculos de sensibilidad y especificidad (curvas ROC) de las escalas de gravedad y un análisis de supervivencia (curvas de Kaplan-Meier) en función del mecanismo del trauma y el área anatómica afectada. Las conclusiones a las que llegamos tras la interpretación de los resultados son las siguientes: – Las escalas de triaje analizadas (RTS, MGAP, IS, GCS), además del TRISS, mostraron diferencias en su capacidad predictiva de la gravedad anatómica, de la necesidad de intervención quirúrgica y de la mortalidad, en función de que hubiera afectación de la cabeza, con o sin lesión asociada del tronco, o afectación única del tronco. Ello sugiere la necesidad de considerar el uso de la escala más apropiada en base a la región anatómica lesionada. – En los traumatismos que afectan a la cabeza, con afectación o no del tronco, las escalas que incluyen entre sus parámetros el GCS son las que han demostrado mayor sensibilidad, tanto para la mortalidad como para la gravedad anatómica y la predicción de necesidad de intervención quirúrgica. Si se busca mayor especificidad habría que usar una escala de tipo fisiológico (IS o META), que no tienen en cuenta el estado neurológico del paciente en la escena. En la predicción de la gravedad anatómica también se incluye el GCS<9 como un punto de corte altamente específico, probablemente debido al método de cálculo del ISS. – En los traumatismos que afectan únicamente al tronco, las escalas fisiológicas mostraron una mayor sensibilidad para las variables de resultado comentadas. En este sentido, los criterios establecidos por el META para “alta prioridad quirúrgica” obtuvieron mejores resultados que otras escalas contrastadas (RTS, MGAP o GCS) para los puntos de corte establecidos. La presencia de un GCS<9 resultó altamente específico, tanto para mortalidad como para la gravedad anatómica final (ISS>15) y la predicción de la necesidad de cirugía. – Los pacientes que cumplen los criterios establecidos por el META para “alta prioridad quirúrgica” en la escena suelen precisar maniobras de RCP, tienen una peor situación hemodinámica y una mayor gravedad fisiológicas. Por el contrario, estos pacientes presentan un estado neurológico y necesidad de intubación similar a los demás. Son pacientes que terminan necesitando algún tipo de intervención quirúrgica con mucha mayor frecuencia que el resto, hecho que se ajusta al objetivo que se plantearon los autores, además de una mayor mortalidad. En este sentido, el META puede ser un buen método de triaje para identificar pacientes traumatizados graves y/o con necesidad valoración quirúrgica urgente. – El paciente del Registro de Trauma Grave del Hospital Gregorio Marañón responde al perfil de un varón de mediana edad que, en su mayoría, ha sufrido un traumatismo de tipo cerrado, preferentemente por colisiones de tráfico, aunque hay una proporción relevante de trauma penetrante en nuestro medio, a expensas de arma blanca, y con lesiones en varias áreas anatómicas. Durante el periodo del estudio el número de casos por año no ha variado significativamente, aunque sí ha disminuido su gravedad expresada como la proporción de ellos en PCR a la llegada del SME. A pesar de la gravedad final que reflejan las escalas de gravedad anatómicas, los pacientes, en general, tienen una situación de estabilidad hemodinámica en la escena. La proporción de pacientes que se someten a algún tipo de intervencionismo terapéutico es mayor a otras series, probablemente debido a la mayor proporción de pacientes con trauma penetrante. Ha existido, sin embargo, una disminución de la necesidad de procedimientos en quirófano en relación a los de radiología intervencionista. La mortalidad global ha experimentado un descenso significativo en estos años. – El índice de shock ha demostrado estar fuertemente asociado con la mortalidad, la gravedad anatómica y la necesidad de intervención quirúrgica, de manera que valores elevados incrementan significativamente la probabilidad de fallecer y de precisar algún tipo de intervencionismo terapéutico. Un IS>1 en la escena se considera altamente específico para la necesidad de cirugía en los casos que presentan afectación de la cabeza, independientemente de otras áreas. La influencia del mecanismo del trauma fue diferente en función del intervalo del IS tanto para las escalas de gravedad (RTS e ISS) como para el resto de parámetros evaluados (intervención quirúrgica, transfusión, estancia en UCI y mortalidad).