Titulación rápida de carvedilol en pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca sistólica

Resumen

Antecedentes. La insuficiencia cardíaca (IC) es un trastorno clínico frecuente que se ha convertido en un problema de salud pública de magnitud creciente. A pesar de los progresos en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares que han conducido a una disminución de la mortalidad y morbilidad de las mismas en las útimas décadas, la prevalencia, incidencia y los ingresos hospitalarios por IC siguen en aumento. Así pues, se han desplegado numerosos esfurerzos en mejorar su tratamiento, desarrollándose diversos fármacos que han permitido mejorar el pronóstico de este síndrome. El desarrollo de los fármacos bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos incipientes sugirieron un posible efecto beneficioso en el tratamiento de la IC.8,9. Pero fue en la pasada década cuando se demostró en estudios multicéntricos y aleatorizados que algunos BB alargan la vida de las personas que padecen IC sistólica. Es importante remarcar que no todos los BB han demostrado ser eficaces en este contexto, lo cual indicaría que no se trata de un efecto de grupo, y que la diferente farmacodinamia del bloque de los receptores adrenérgicos podría jugar un importante papel. El carvedilol fue el primer BB aprobado para el tratamiento de la IC en 1997 en Estados Unidos. Además, ha sido el único BB que ha demostrado mayor beneficio al compararlo con otro BB, de ahí que sea el más utilizado. A pesar de que los BB son fármacos que disminuyen la mortalidad en la IC, sabemos que son usados en un porcentaje bajo de pacientes, y en los que se utilizan no suele alcanzarse la dosis objetivo. De ahí la importancia de llevar a cabo estudios sobre estrategias que permitan aumentar su uso y titulación hasta alcanzar dosis terapéuticas en el mayor número de enfermos posible. Se desconoce si la titulación intrahospitalaria de carvedilol en pacientes ingresados con IC sistólica es segura. Objetivos. El presente trabajo pretende precisamente evaluar si una titulación del carvedilol más rápida que la recomendada por las guías de práctica clínica, mientras el paciente con IC sistólica está hospitalizado, es segura y bien tolerada, intentando que las dosis al alta sean próximas a las dosis objetivo. Valoramos también si estas dosis se mantienen tiempo después del alta y si se relacionan con el pronóstico del paciente a largo plazo. Material y métodos. Estudiamos 611 pacientes consecutivos ingresados en el área de cardiología desde marzo de 2001 hasta marzo de 2004, que tuviesen fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor o igual de 0,4, en los que se inició tratamiento con carvedilol durante el ingreso hospitalario. Resultados. La edad media fue de 66 años, con un 23% de mujeres. El carvedilol se inció una mediana de 3 días después del día de ingreso. En un 65% de los pacientes se pudo aumentar la dosis de carvedilol durante un ingreso. Dicha titulación se llevó a cabo en una mediana de tiempo de 5 días, con un incremento medio de 16 mg al día. Un total de 594 sujetos (el 97%) fueron dados de alta vivos y sin trasplante cardíaco; sólo 27 de ellos (4,6%) fueron dados de alta sin recibir BB. Las variables asociadas con ausencia de tratamiento BB al alta fueron el bajo peso del paciente y la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La dosis de carvedilol inicial y la dosis al alta se relacionaron con la edad, la ausencia de infarto agudo de miocardio, el peso del paciente y el tratamiento previo con BB. La tasa de reingresos en los 30 primeros días tras el alta fue similar en los pacientes en los que se tituló el carvedilol durante el ingreso que en aquellos sujetos en los que no se tituló. Al final del seguimiento a largo plazo (media de 2,3 años) 497 sujetos estaban vivos y libres de trasplante cardíaco, y de entre los pacientes dados de alta con BB, sólo 50 (11%) no recibían estos fármacos al final del seguimiento. La dosis de carvedilol al alta se relacionó con la dosis al final del seguimiento y con la supervivencia a largo plazo, principalmente por el mal pronóstico de los sujetos dados de alta sin BB. Conclusiones. La titulación rápida de carvedilol en pacientes ingresados con disfunción ventricular izquierda sistólica es segura y bien tolerada. La dosis de carvedilol alcanzada al alta tras dicha titulación se relaciona con la dosis alcanzada a largo plazo y con la supervivencia a largo plazo.