Estenosis aórtica severa en la vida realdeterminantes del manejo y pronóstico

Resumen

La estenosis aórtica (EAo) es la enfermedad valvular cardíaca más común en los países desarrollados y tiene un mal pronóstico cuando aparecen los síntomas. Según las guías de práctica clínica la sustitución valvular aórtica (SVAo) es el tratamiento de elección para la EAo severa sintomática. La implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI), presenta buenos resultados a corto y mediano plazo de seguimiento, por lo que cada vez más juega un papel preponderante como opción de tratamiento en los pacientes con EAo severa sintomática. A pesar de las opciones actuales, muchos de los pacientes con EAo severa sintomática son manejados con medicamentos. Nuestro objetivo fue evaluar los determinantes en el manejo y pronóstico de la EAo severa en la vida real. Métodos: Registro multicéntrico (en 48 centros españoles) que incluyó a todos los adultos con EAo severa (gradiente medio¿40 mmHg o área valvular aórtica (AVA) < 1 cm2 estimada por ecuación de continuidad, sin intervención valvular previa) diagnosticados por ecocardiograma transtorácico durante el mes de enero de 2014. Se registraron las características clínicas, datos ecocardiográficos, índice de comorbilidad de Charlson, así como el European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE-II). Se realizó seguimiento clínico mediante revisión de historias clínicas o contacto telefónico a los 12 meses en todos los pacientes, incluyendo estado vital y realización de intervención valvular (quirúrgica o percutánea). Se consideraron muertes de causa cardíaca las debidas a insuficiencia cardíaca, muerte súbita o infarto de miocardio. Resultados: Se incluyeron un total de 726 pacientes, la edad media fue de 77,3 ± 10,6 y 377 eran mujeres (51,8%). El tratamiento más frecuente fue la terapia conservadora en 468 (64,5%), seguido de la SVAo en 199 (27,4%) y TAVI en 59 (8,1%). La intervención de la válvula aórtica, fue más frecuente en pacientes manejados en hospitales terciarios con departamento de cirugía cardíaca (OR 2,7; IC del 95%: 1.8 a 4.1, p < 0.001). Las dos razones principales para elegir el tratamiento conservador fueron la ausencia de síntomas significativos 136 (29,1%) y la presencia de comorbilidad 128 (27,4%). Durante 1 año de seguimiento 132 (18.2%) pacientes fallecieron. Las principales causas de muerte fueron la insuficiencia cardíaca 60 (45,5%) y las enfermedades no cardíacas 46 (34,9%). El pronóstico de los pacientes tratados conservadoramente fue bueno en ausencia de síntomas significativos (supervivencia al año del 97,1%). Pero en presencia de síntomas la supervivencia del grupo tratado de forma conservadora fue significativamente inferior. La supervivencia al año en los pacientes tratados de forma conservadora, con TAVI y con SVAo fue de 76,3%, 94,9% y 92,5%, respectivamente, p < 0,001. Hasta un 32 % de los pacientes presentaban teóricamente indicación de intervención. Conclusiones: En la práctica clínica de la vida real no existe uniformidad en el manejo de los pacientes con estenosis aórtica severa. La gran mayoría de los pacientes con EAo severa son tratados de forma conservadora y esta es probablemente la mejor opción en pacientes asintomáticos. Nuestros datos sugieren que los pacientes que no son manejados en hospitales terciarios (de tipo A) reciben con menos frecuencia intervenciones valvulares. Los pacientes tratados con SVAo son altamente seleccionados y tienen un perfil de bajo riesgo (evaluados por escalas como el Euroscore II o el índice de Charlson), pero su pronóstico a 1 año de seguimiento es similar a los tratados con TAVI, todo ello nos hace pensar que la TAVI es una intervención particularmente beneficiosa en pacientes con alto riesgo quirúrgico o comorbilidades.